DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pentingnya Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang meliputi : mengidentifikasi masalah pasien yang dapat dipecahkan (ditangani, dikurangi, atau dirubah melalui intervensi keperawatan dan manajemen. Diagnosa keperawatan memakai pengkajian data sampai label pola respon pada masalah kesehatan. Diagnosa keperawatan sendiri adalah sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat menggambarkan respon pasien pada masalah kesehatan actual dan resiko.

Kunci perumusan yang tepat pada diagnosa keperawatan adalah memakai proses “Pemecahan Masalah” meliputi 3 komponen yaitu : PES (Problem, Etiologi, Sign/Symtom) adalah bermanfaat dalam penyusunan penulisa diagnosa keperawatan ;

1.      Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan perawatan.

2.      Penyelidikan dan menentukan penyebab masalah.

3.      Menentukan tanda dan gejala masalah.

B. Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan

Maksud pencatatan diagnosa keperawatan :     

1.      Menyampaikan masalah pasien dalam istilah-istilah yang dapat dimengerti untuk semua perawat.

2.      Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data.

3.      Mengenali perkembangan tiinndakan keperawatan.

Kategori Diagnosa Keperawatan :

Pada prinsipnya ada tiga jenis diagnosa keperawatan: actual, resiko, dan kemungkinan:

1.      Diagnosa keperawatan actual: menunjukan masalah yang ada dari pengkajian data, perawat memeriksa data, menentukan pola yang ada (mengenal karakteristik pendefinisian) dan perkembangan diagnosa keperawatan kemudian penanganan keperawatan yang dapat direncanakan dan diajukan.

2.      Diagnosa keperawatan resiko/reesiko tinggi: merupakan masalah potensial dari pengkajian data yang akhirnya menjadi masalah actual jika tanpa adanya tindakan keperawatan yang tepat. Diagnosa keperawatan potensial ditujukan pada pencegahan atau mengintensifkan masalah yang ada.

3.      Diagnosa keperawatan kemungkinan; menunjukan situasi kemungkinan yang ditekankan pada pengamatan dan pengawasan. Dalam keadan ini, perawat mengenal factor yang pasti mengenai keadaan pasien yang mana dapat timbul masalah atau mungkin. Selain keperluan data umum belum terkumpul untuk membenarkan diagnosa keperawatan, diagnosa keperawatan kemungkinan tidak memerlukan tindakan keperawatan tetapi pengumpulan data yang terus menerus.

4.      Jenis diagnosa yang lainnya meliputi diagnosa keperawatan kemungkinan dan wellness (sebagaimana dijabarkan pada bagian proses keperawatan).

C. Komponen Diagnosa Keperawatan  

Pernyataan istilah diagnose dengan sebutan problem, etiologi, sign dan symptom, ahli perawatan menerapkan rumus:

Pernyataan masalah + Penyebab + Gejala =Diagnosa Keperawatan

Dalam praktek kenyataan perawat hanya menggunakan masalah dan penyebabnya. Karena tanda dan gejala suadah digambarkan dalam dokumen pengkajian data.

Diagnose keperawatan menggambarkan reaksi keadaan seseorang, contohnya: Kecemasan, Hipertermi,Gangguan Komunikasi yang menggambarkan reaksi keadaan seseorang.