ASPEK LEGAL DAN ETIK PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengertian

Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku di Indonesia. Asuhan keperawatan (askep) merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun format model asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-beda. Aspek legal dikaitkan dengan dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis terhadap tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk asuhan keperawatan pada pasien/keluarga/kelompok/komunitas. (Dikutip dari ” Hand Out Aspek Legal & Manajemen Resiko dalam pendokumentasian Keperawatan”, Sulastri).

Pendokumentasian sangat penting dalam perawatan kesehatan saat ini. Edelstein (1990) mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dipercaya sebagai data untuk disahkan orang. Rekam medis haruslah menggambarkan secara komprehensif dari status kesehatan dan kebutuhan klien, boleh dikatakan seluruh tindakan yang diberikan untuk perawatan klien. Pendokumentasian yang baik harus menggambarkan tidak hanya kualitas dari perawatan tetapi juga data dari setiap pertanggung jawaban anggota tim kesehatan lain dalam pemberian perawatan.

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fischbach, 1991)

2.2 Format Jenis Catatan

Beberapa jenis catatan digunakan sebagai alat komunikasi untuk menginformasikan keadaan klien. Meskipun setiap perusahaan menggunakan format yang berbeda, seluruh catatan mengandung informasi yang mendasar, yaitu :

1. Identifikasi klien dan data demografis
2. Informed Consent untuk tindakan
3. Riwayat keperawatan

4. Diagnosa atau masalah keperawatan
5. Rencana keperawatan (Nursing Care Plan)
6. Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Pesanan terapi
10. Catatan perkembangan medis dan kesehatan
11. Laporan pengkajian fisik
12. Laporan diagnostik studi
13. Rangkuman prosedur operasi
14. Rencana pulang dan rangkuman

Di Indonesia tenaga keperawatan merupakan tenaga kesehatan yang cukup besar jumlahnya dan memiliki tugas dan intensitas waktu kontak dengan pasien yang relatif banyak dibandingkan tim kesehatan lain, serta melaksanakan dan memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan wewenang dan tanggung jawab berdasarkan kompetensi pendidikan yang didapatkan. Kompetensi dan kewenangan tersebut menunjukkan kemampuan yang profesional yang merupakan standar profesi tenaga kesehatan sehingga mutu pelayanan kesehatan sangat dipengaruhi kondisi pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh perawat dan tim kesehatan lain

Dalam era modern seperti sekarang ini tuntutan profesionalisme semakin menguat, demikian juga terhadap keperawatan dengan kondisi klien dan keluarga yang semakin kritis terhadap upaya pelayanan kesehatan terutama bidang keperawatan.

Perawat sebagai garda terdepan dari pelayanan kesehatan dan sebagai mitra dokter (bukan sebagai pembantu dokter) sudah seharusnya mampu untuk memberikan pelayan kesehatan secara maksimal dengan didukung dengan ilmu pengetahuan kesehatan terutama ilmu keperawatan.

2.3 Pendokumentasian Perawat terhadap Perawatan, Respon, dan Keamanan Pasien

Dokumentasi keperawatan harus mencerminkan perawatan dan respon pasien terhadap perawatan yang diberikan. Selain itu, catatan klinis juga harus mencakup dokumentasi tentang apa yang harus dilakukan perawat untuk keamanan pasien.

Dokumentasi harus menunjukan bahwa perawat telah melakukan hal – hal berikut :
1. Mengkaji pasien tentang adanya faktor resiko terjadinya cedera.
2. Membuat strategi terencana untuk melindungi pasien dari bahaya.
3. Membuat strategi implementasi untuk melindungi pasien dari bahaya.
4. Memberi tahu dokter jika terjadi perubahan klinis pada status pasien.
5. Mendokumentasikan dengan jelas jika tejadi kecelakaan atau kejadian yang tidak wajar. 

2.4 Aspek Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan

Terdapat 2 tipe tindakan legal :

1.Tindakan sipil atau pribadi

Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu

2. Tindakan kriminal

Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara keseluruhan.

Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat tidakn melaksanakan atau tidak menyelesaikan suatau aktifitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa di tuntut melakukan mal praktik. Dokumentasi keperawatan harus dapat diparcaya secara legal, yaitu harus memberikan laporan yang akurat mengenai perewatan yang diterima klien. Tappen,weiss,dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya apabila hal-halk sbb :

1. Dilakukan pada periode yang sama.Perawatan dilakukan pada waktu perawatan diberikan.

2. Akurat. Laoran yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawwat dan bagian klien berespon.

3. Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.

4. Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan umum di dokumentasikan

Catatan medis klien adalah sebuah dokumentasi legal dan dapat diperliahatkam di pengadilan sebagai bukti sering kali catatan tersebut digunakan untuk mengingatkan saksi mengenai kejadian di seputar tuntutan karena beberapa bulan atau tahun biasanyaq sudah berlalu sebelum tuntutan di bawa ke pengadilan. Efektivitas kesaksian oleh saksi dapat bergantung pada akurasi dari catatan semacam ini. Oleh karena itu perawat perlu untuk tetap akurat dan melengkapi catatan askep yang diberikan pada klien.

Kegagalan membuat catatan yang semestinya dapat dianggap kelalaian dan menjadi dasar Liabilitas yang merugikan. Pengkajian dan dokumentasi yang tidak memadai atau tidak akurat dapat menghalangi diagnosis dan terapi yang tepat dan mengakibatkan cedera pada klien.

2.5 Pedoman Pendokumentasian

1. Pengobatan

a). Catat waktu,rute,dosis dan respon

b). Catat obat dan respon klien

c). Catat saat obat tidak diberikan dan intervensi keperawatan

d). Catat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebut kepada orang yang tepat.

2. Dokter

a). Dokumantasikan tiap kali menghubungi dokter bahkan jika dokter tersebut tidak dapat dihubungi.Cantumkan waktu tepatnya panggilan dilakukan jika dokter dapat dihubunhi dokumentasikan rincuan pesan dan respon dokter.

b). Bacakan kembali program lisan kepeda dokter dan klarifikasi nama klien di catatan klien untuk memastikan identitas klien.

c). Catat program lisan hanya jika anda pernah mendengarnya, bukan yang di beritahu kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal unit.

3. Isu formal dalam pencatatan

a). Sebelum menulis pastikan anda mengambil catatan klien yang benar.

b). Koreksi semua pencatatan yang salah sesuai dalam kebijakan dan prosedur di institusi anda.

c). Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti proses keperawatan

d). Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subyektif

e). Catat deskripsi yang akurat dan spesifik

2.6 Manajemen Resiko

Tujuan manajemem resiko adalah untuk mengidentifikasikan resiko, mengendalikan kejadian-kejadian , mencegah kerusakan dan mengendalikan liabilitas (huber 2000). Departemen manajemen resiko memutuskan apakah akan menginvestigasi insiden labih lanjut.

Perawat mungkin harus menjawab pertanyaan khusus seperti apa perawat di anggap sebagai alasan terjadinya insiden, bagaimana insiden itu dapat di cegah dan apakah ada peralatan yang harus disesuaikan. Perawat yang yakin mereka akan di pecat atau meraka akan dituntut harus mendapatkan nasihat hukum bahkan jika departemen manajemen resiko memebebaskan perawat dari tanggung jawab ,klien atau keluarga klien dapat mengajukan tuntutan. Namun penuntut harus membuktikan bahwa insiden terjadi karena parawatan yang layak tidak dilakukan bahkan jika standar parawatan yang baik tidak terpenuhi , penuntut harus membuktikan bahwa insiden merupakan akibat lanhsung dari kegagalan dalam memenuhi strandar perawatan yang baik dan bahwa insiden tersebur menyebabkan cidera fisik, emosi atau finansial.