PENDAHULUAN Dokumentasi
keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang
menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang
sangat penting . Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi
keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam
hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan
sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan
pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati
oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi
keperawatan merupakan BUKTI OTENTIK yang dituliskan dalam format yang telah
disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat
serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawtan
memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa
keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi keperawatan harus
didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi
Diagnosa dan perencanaan keperawatan.
Adalah keputusan klinis tentang
individu, keluarga atau komunitas yang berespon terhadap masalah kesehatan
actual atau potensial
RENCANA ( INTERVENSI)
KEPERAWATAN
Ø Adalah kerangka (daftar) atau
Rancangan intervensi yang komprehensif untuk mencapai criteria hasil dengan
kerangka waktu yang ditentukanKomponen rencana
keperawatan:
@ DIAGNOSA KEPERAWATAN@ KRITERIA HASIL ( TUJUAN )@ INTERVENSI
KEPERAWATAN Ø Mengurangi atau meminimalkan
masalah kesehatan, meningkatkan kekuatan dan perilaku sehat dan membantu pasien
mencapai criteria hasil yang telah ditetapkan
PENTINGNYA DOKUMENTASI DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan pada
dasarnya merupakan PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIS oleh perawat. Dalam
pemgambilan keputusan tersebut seorang perawat membutuhkan
PENGETAHUAN. Keputusan yang diambil perawat adalah mengenai :
Diagnosa aktual pasien
Diagnosa resiko tinggi
Prioritas keperawatan
Intervensi yang efektif terhadap
kebutuhan perawatan kesehatan
Intervensi yang efektif terhadap
kebutuhanpasien yang bersifat individual
TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN
Adanya perencanaan keperawatan
ditujukan untuk :
tujuan langsung perawatan dan
koordinasi perawatan pasien
kesinambungan perawatan
komunikasi antar peraawat
gambaran standar perawatan yang
diberikan pada pasien
ketetapan perawatan dan pembiayaan
( pembayaran ) perawatan
dasar pembiayaan perawatan yang
akan dating
perencanaan komponen fungsi managemen
misalnya staffing, yang akan dating
PENGGUNAAN RENCANA PERAWATAN
PASIEN
Perencanaan umumnya bersift
permanen . ia merupakan bagian penting dari rekam medik pasien Rencana
keperawatan dapat digunakan sebagai :?
SUMBER INFORMASI dalam ronde keperawatan, diskusi tim kesehatan, laporan
pergantian sift,dan rencana pulang ?
menentukan KEBUTUHAN PASIEN & BIAYA perawatan
KARAKTERISTIK RENCANA
KEPERAWATAN YANG SUKSES
L
Bersifat indifidualis dan berfokus pada pasien
L
Realistis
L
Melibatkan KEKUATAN dan HAMBATAN pencapaian tujuan
L
Kriterai hasil yang ditetapkan dapat diukur, dicapai dan disetujui .
L
Merefleksikan PRIORITAS keperawatan
” SUKSESNYA PERENCANAAN DIAWALI
DENGAN PENGKAJIAN YANG ADEKUAT DAN LENGKAP ”
PERHATIAN KHUSUS DALAM
MENULISKAN RENCANA KEPERAWATAN.
· Perlu dituliskan secara DETAIL
· adanya RENTANG : masalah dapat dibandingkan
dengan standard atau norma-norma yang dapat diidentifikasikan atau norma pasien
yang spesifik
· mengikutsertakan permintaan pasien atau
keluarga
· yang menulis adalah :
-
register ners ( perawat professional/ di Indonesia minimal lulusan
DIII keperawatan )
-
ditulis maksimal dalam 24 jam sejak ditemukan masalah
-
melibatkan seluruh tim kesehatan
PERENCANAAN YANG
DIREVISI
Perencanaan keperawatan
terkadang perlu direvisi hal ini dikarenakan :
q intervensi tidak dapat
dilakukan
q pasientidak mengalami kemajuan
dalam mencapai criteria hasil yang telah ditetapkan
TIPE-TIPE PERENCANAAN
KEPERAWATAN
a.
TRADISIONAL NARATIVE CARE PLAN (
PERENCANAAN KEPERAWATAN NARATIF TRADISIONAL )P bentuk FORMAT
TERBUKA . pengisisan oleh perawat berdasar texbook , protap atau buku
standard
b. STANDARIZED
CARE PLAN ( PERENCANAAN KEPERAWATAN
STANDARD)
P Bentuk formatnya CEK LIST
P Efisien dan membantu perawat baru ( belum ada pengalaman )
P Membantu program peningkatan mutu pelayanan
P KERUGIAN : DEPERSONALISASI, INDIVIDUALISASI TERLALAIKAN
INTERVENSI KEPERAWATAN DALAM
CATATAN PERKEMBANGAN
Salah satu komponen dalam
menuliskan catatan perkembangan pasien adalah dituliskannya intervensi untuk
masalah tersebut. Macam intervensi keperawatan yang dituliskan dalam catatan
perkembangan dapat berupa :
q tindakan keperawatan yang
merupakan medical order ( instruksi dokter )
q tindakan keperawatan yang
merupakan nursing order ( instruksi
perawat kepada perawat lain)q tindakan keperawatan yang
merupakan tindakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain.
KONTRIBUSI INTERVENSI DAN
KRITERIA HASIL
Dilakukannya
pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang yang baik dapat memberikan
kontribusi pada :
?
evaluasi tercapaiany tujuan keperawatan
?
penentuan perkembangan pasien secara langsung
?
kesempatan berkomunikasi bagi semua staf
?
implementasi keperawatan
?
menentukan pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien
?
menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal
?
data yang baik yang dapat digunakan dalam riset
KOMPONEN DALAM CATATAN
PERKEMBANGAN KLINIS
Unsur-unsur / urutan yang
harus ada dalam catatan perkembangan klinis harus merefleksikan proses
keperawatan yang mana terdiri dari :
diagnosa keperawatan
apa saja yang telah dikaji
data klinis pasien
intervensi keperawatan
tujuan / respon pasien
rencana lebih lanjut
BENTUK PENULISAN
CATATAN PERKEMBANGAN
1.
SOAPIER ( data subyektif, obyektif, analisa, planing, implementasi,
evaluasi, revisi)
2.
TRADISIONAL NARATIF
3.
PIE ( problem, intervention, evaluastion )
Last Updated on Thursday, 09 April
2009 08:04
Tidak ada komentar:
Posting Komentar