MANAJEMEN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA KELUARGA

Waktu Pengkajian          :

Oleh                             :

I.        PENGKAJIAN

            Identitas Kepala Keluarga

Nama                           :  Tn. H

Umur                           :  45 tahun

Pendidikan terakhir       :  SD

Pekerjaan pokok          :  Sopir Bis

Agama                         :  Islam

Suku/Bangsa               :  Jawa / Indonesia

Alamat                         :  Jl. Let.Jend. H. alamsyah Ratu Prawiranegara

                                      RT.02/RW.)1 No. 39A Bandar Lampung

            Data Anggota Keluarga Yang Hidup

No	Nama	Umur	L/P	Agama	Hubungan Keluarga	Pend. Terakhir	Serumah/ Tidak
1 2 3 4 5 6	Sholehah Agus R Resuliansah Nesti KD Nurul A Nurhapsah	30 thn 11 thn 8 thn 6 thn 4 thn 17 thn	P L L P P P	Islam Islam Islam Islam Islam Islam	Istri Anak Anak Anak Anak Anak	SD SD SD SD - -	Serumah Serumah Serumah Serumah Serumah Serumah

            Genogram

            Keterangan :

 

            Denah Rumah :

            Data Kesehatan Keluarga

No	Nama	Kesehatan Sekarang	Penyakit yg Pernah diderita & lamanya	Perawatan/ Pengobatan

            Pola Kebiasaan Keluarga Sehari-hari

a.       Pola Nutrisi

………………………………………………………………………………

                  ………………………………………………………………………………

b.      Pola Eliminasi

………………………………………………………………………………

                  ………………………………………………………………………………

c.       Pola Istirahat

………………………………………………………………………………

                  ………………………………………………………………………………

d.      Pola Aktivitas

………………………………………………………………………………

                  ………………………………………………………………………………

e.      Pola Rekreasi dan hiburan

………………………………………………………………………………

                  ………………………………………………………………………………

f.         Pola Komunikasi Keluarga

………………………………………………………………………………

                  ………………………………………………………………………………

g.      Pola Hubungan Sosial

      ………………………………………………………………………………

                  ………………………………………………………………………………

h.       Pola Seksual

      ………………………………………………………………………………

                  ………………………………………………………………………………

i.         Pola Penanggulangan Stress

………………………………………………………………………………

                  ………………………………………………………………………………

j.         Pola Nilai

………………………………………………………………………………

                  ………………………………………………………………………………

k.       Pola Penanggulangan Kesehatan

………………………………………………………………………………

                  ………………………………………………………………………………

            Data Kesehatan Lingkungan

a.       Perumahan

v  Status rumah                 : …………………………………………………

v  Bentuk bangunan          : …………………………………………………

v  Dinding rumah   : …………………………………………………

v  Luas bangunan  : …………………………………………………

v  Lantai rumah                  : …………………………………………………

v  Kebersihan                   : …………………………………………………

v  Penerangan                  : …………………………………………………

v  Atap                             : …………………………………………………

v  Ventilasi rumah  : …………………………………………………

v  Komposisi ruangan       : …………………………………………………

v  Lingkungan rumah         : …………………………………………………

b.      Saranan sanitasi dan lingkungan

v  Sumber air                    : …………………………………………………

v  WC                               : …………………………………………………

v  Sampah                        : …………………………………………………

v  Saluran air                     : …………………………………………………

v  Hewan ternak                : …………………………………………………

v  Halaman/pekarangan     : …………………………………………………

v  Pemanfaatan sarana kesehatan : ………………………………………..

v  Fasilitas yang dimiliki     : …………………………………………………

            Data Personal Hygiene

a.       Rambut                                        : …………………………………………

b.      Mulut dan gigi                              : …………………………………………

c.       Kulit                                             : …………………………………………

d.      Pakaian                                       : …………………………………………

e.      Kebersihan tangan dan kaki          : …………………………………………

            Data KIA dan KB

a.       Data kehamilan terdahulu              : …………………………………………

b.      Data nifas lalu                               : …………………………………………

c.       Data KB                                       : …………………………………………

            Data Sosial, ekonomi, dan Budaya serta Spiritual

a.       Data Sosial dan budaya                : …………………………………………

b.      Data Sosial Ekonomi                    : …………………………………………

c.       Data Spiritual                                : …………………………………………

            2. ANALISA DATA

             

Data	Masalah

             

            3. PRIORITAS MASALAH

a.       Masalah 1

Kriteria	Perhitungan	Skore	Pembenaran
Skore total

b.      Masalah 2

Kriteria	Perhitungan	Skore	Pembenaran
Skore total

c.       Dst

Kriteria	Perhitungan	Skore	Pembenaran
Skore total

4.       PERENCANAAN

2.1.     Masalah 1

Pada tanggal :……………., direncanakan untuk :

1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………

2.2.     Masalah 2

Pada tanggal :……………., direncanakan untuk :

1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………

2.3.     Dst

Pada tanggal :……………., direncanakan untuk :

1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………

5.   PELAKSANAAN

3.1.     Masalah 1

Pada tanggal :……………., dilaksanakan :

a.       ………………………………

b.      ………………………………

c.       ………………………………

3.2.     Masalah 2

Pada tanggal :……………., dilaksanakan :

a.       ………………………………

b.      ………………………………

c.       ………………………………

3.3.     Dst

Pada tanggal :……………., dilaksanakan :

a.       ………………………………

b.      ………………………………

c.       ……………………………

6.   EVALUASI