ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TERHADAP NY. H DENGAN ABORTUS INCOMPLETUS

 SUBJEKTIF

                1. Identitas

Istri                              Suami

Nama                                 : Ny H                                      Tn D

Umur                                  : 23 th                                       24 th

Agama                               : Islam                                      Islam

Suku / bangsa           : Palembang / Indonesia          Palembang / Indonesia

Pendidikan                         : SMA                                      SMA

Pekerjaan                           : IRT                                        wiraswasta

Alamat                               : Piabung desa sanggi, Padang Cermin, Pesawaran

2.   Keluhan Utama

Ibu datang dengan kehamilan pertama, mengeluh keluar darah banyak dari kemaluannya disertai gumpalan darah dan nyeri perut bagian bawah.

3        Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu hamil 8 minggu, anak pertama, mengatakan keluar darah berupa bercak satu hari yang lalu. Darah yang keluar makin banyak, disertai rasa mules pada daerah perut.

1. Riwayat kehamilan saat ini

1.      riwayat menstruasi

·        Menarche :  14 th

·        Siklus                  :  28 hr

·        Lama                   :  6-7 hr

·        Dismenorhoe       :  Tidak ada

·        Sifat darah           :  Cair dan merah

·        Banyaknya :  2-3 x ganti pembalut

·        HPHT                 :  27 oktober 2008

·        TP                       :  3 Agustus 2009

·        Usia kehamilan   :  8 Minggu 2 hari

2.      Tanda-tanda kehamilan

·        Amenorea, mual dan muntah        :  Ya

·        Tes kehamilan                              :  Ya

·        Tanggal                                       :  10 desember 2008 hasilnya (+)

3.      Gerakan fetus belum dirasakan

4.      Keluhan yang dirasakan

·        Rasa lelah            : Tidak ada

·        Mual-mual           : Ada

·        Malas beraktivitas            : Tidak ada

·        Panas,menggigil               : Tidak ada

·        Sakit kepala                    : Ada

·        Penglihatan kabur            : Tidak ada

·        Rasa nyeri/panas saat BAK                                 :Tidak ada

·        Rasa gatal pada vagina,vulva dan sekitarnya         :Tidak ada

·        Nyeri,kemerahanpada tungkai                              :Tidak ada

5.      Diet / Pola makan

·    Pola makanan dalam sehari            : 3 kali dalam sehari

·    Jenis makanan sehari-hari   : Nasi,sayur,lauk pauk dan buah

6.      Pola Eliminasi

·  BAK                      : 3-4 kali sehari

               Warna                    : Kuning jernih

               Konsentrasi  : Cair

·  BAB                       : 1 kali sehari

               Warna                    :  Kuning

               Konsistensi   : Lembik

7.      Aktivitas Sehari - hari

·  Pola istirahat dan tidur         : Tidur siang 2 jam tidur malam 6 jam

·  Seksualitas                         : Jarang dilakukan

·  Pekerjaan                          : Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga

8.  Eliminasi

TT1                                       : Belum dilakukan

TT2                                       : Belum dilakukan

9.  Kontrasepsi yang pernah digunakan  : Belum pernah menggunakan kontrasepsi

2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu

no	Tahun partus	Tempat partus	Usia kehamilan	Jenis partus	Penolong	Penyulit	anak
							L/P	BB	TB	ket
	Hamil ini	-	-	-	-	-	-	-	-	-

3. Riwayat kesehatan

1.      Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita

·        Jantung                            : Tidak ada

·        Hipertensi            : Tidak ada

·        DM                                 : Tidak ada

·        Asma                              : Tidak ada

·        Hepatitis                          : Tidak ada

2.      Prilaku kesehatan

·        Penggunaan alcohol dan obat-obat sejenisnya         : Tidak pernah

·        Pengkonsumsian jamu                                            : Tidak pernah

·        Merokok                                                               : Tidak pernah

d.      Riwayat social

1.      Kehamilan ini direncanakan : Ya

2.      Status perkawinan                 : Sah, jumlah : 1

3.      Susunan keluarga yang tinggal serumah

no	Jenis kelamin	umur	hubungan	Pendidikan	pekerjaan	keterangan
1	Laki-laki	24 th	suami	SMA	wiraswasta	sehat

4.      Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas 

   Tidak ada

   OBJEKIF

1. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum   : Baik
2. Keadaan emosional      : Compos mentis
3. Vital sign                      :TD :120/80 mmhg        R:22 x/mnt

  N   :82 x/mnt              T:36,5 ˚C

4. TB                                              :  156 cm

5. BB sebelum hamil :  58 kg                      BB saat hamil               : 54 kg

2. Pemeriksaan Khusus Kebidanan

1. Pemeriksaan fisik

1.1  Muka                          

 Kelopak mata              :  Tidak oedema

                                           Konjunctiva                 :  Merah muda

                                           Slera                           :  Putih

1.2  Mulut dan gigi

Lidah dan geraham       :  Bersih

                                          Gigi                              :  Tidak ada caries

1.3    Kelenjar thyroid                                  : Tidak ada pembesaran

1.4    Kelenjar getah bening             : Tidak ada pembesaran

1.5    Dada

Jantung                               : Normal, lup dup

Paru-paru                           : Normal, tidak ada ronchi

Payudara                            : Pembesaran    : Tidak ada

  Putting susu    : Menonjol

  Pengeluaran   : Belum ada

  Simetris          :  Ya

  Rasa nyeri      : Tidak ada

1.6  abdomen           :Bekas luka operasi    : Tidak ada

                                                             Pembesaran                 : Ada

                                                             Benjolan                      : Tidak ada

                                                             Linea                           : Alba

1.6  punggung dan pinggang   

                                Posisi pinggang           :  Lordosis

                                Nyeri pinggang           :  Tidak ada

1.7  ekstremitas                  

Oedema           : Tidak ada

                                          Kemerahan                   : Tidak ada

                                          Varises                         : Tidak ada

1.8  Anogenital                     

Perineum                                  : Tidak ada luka parut

Vulva dan vagina          : Merah

Pengeluaran pervaginam            : Darah disertai gumpala

Kelenjar bartholini                    : Tidak ada pembengkak                                   Anus                                         : Normal,tidak ada haemoroid

2. palpasi                :Tidak dilakukan
3. auskultasi            :Tidak dilakukan
4. perkusi               :refleks poatella          : (+) kanan/kiri
5. Periksa dalam     : Tidak dilakukan
6. pemeriksaan  Laboratorium

darah                            :  Hb 11 gr%

urine                             :  tidak dilakukan pemeriksaan

Dilakukan pemeriksaan inspekulo,pembukaan sekitar 2 cm, pengeluaran darah +, disertai gumpalan

ASSESMENT

• Diagnosa ibu  : G ₁P₀A₀ hamil 8 minggu 2 hari dengan abortus incompletes
• Dasar :

-         Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama

-         HPHT 27 Oktober 2008

-         TFU 2 jari di atas simpisis

-         Terdapat pengeluaran pervaginam berupa darah dan gumpalan

-          

• Masalah

-         Terdapat pengeluaran pervaginam berupa darah dan gumpalan.

-         Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah

-         Cemas

• Kebutuhan

-         Penjelasan tentang keadaan kehamilannya sekarang

-         Penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan

 PLANNING

1.      Menjelaskan pada ibu tentang kondisi yang dialaminya

     Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini

2.      Berkolaborasi dengan dokter spesialis(diputuskan untuk melakukan tindakan kuretase) dan ahli anestesi untuk memberikan anestesi kepada pasien.

Kolaborasi telah dilakukan dengan dokter

3.      Memmberi Informed consent pada pihak keluarga

Keluarga setuju akan tindakan yang akan dilakukan

4.      Melanjutkan pemberian infuse RL 20 tetes permenit dan beritahu keluarga untuk menyiapkan darah.

Infus RL telah terpasang dengan 20 tetes permenit, darah telah di siapkan.

5.      Menyiapkan pasien, alat dan lingkungan untuk tindakan curettage.

Menyiapkan alat-alat kuretase

a.       Pasien

·                                     Infuse set terpasang

·        Pasien diposisikan dalam sikap litotomi,dibawah bokong ibu dipasang   perlak.

b.  Instrument

·                                     Speculum sim 2 buah

·                                     tenakulum 1 buah

·                                     penster klem 1 buah

·                                     sonde uterus 1 buah

·                                     sendok kuretase 3 buah berbeda ukuran

·                                     abortus tang 1 buah

·                                     Waskom 2 buah

·                                     Kateter nelaton 1 buah

·                                     handscoon 2 pasang

c.       Perlengkapan lain

·        Bethadine

·        Cairan clorin

·        Perlindungan diri

·        Lampu sorot

·        Stetoskop dan tensi meter

2. Memberikan obat penenang sebelum tindakan kuretase

§  Sulfat atropine 0,25 – 0,50 mg / ml (2 ampul) secara IM selama ½ jam sebelum kuretase

§  Analgesik bila diperlukan (tramadol 1-2 mg/kg BB)1 ampul secara IM ½ jam sebelum kuretase

§  Diazepam 10 mg (2 ampul) secara IV / IM selama 5  menit

3. Melakukan tindakan kuretase oleh residen dr. Amin

·        Pasien dalam sikap litotomi, perut bawah dan lipat paha telah dibersihkan dengan air dan sabun, serta alas bokong.

·        Kosongkan kandung kemih pasien

·        Ibu dianestesi total oleh ahli anestesi

·        Pakai perlengkapan perlindungan diri

·        Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir

·        Pakai sarung tangan DTT / steril

·        Dengan satu tangan masukan sim bawah secara vertical ke dalam vagina ibu, kemudian putar kearah bawah sehingga posisi sim menjadi tranversalsim untuk melihat darimana perdarahan berasal.

·        Asisten menahan speculum bawah kemudian memasukkan speculum atas.

·        Ambil kapas dengan menggunakan tampon tang kemudian basahi dengan larutan antiseptic, bersihkan lumen vagina dan porsio.

·        Setelah dipastikan perdarahan berasal dari ostium uteri internum,porsio dijepit dengan tenakulum.

·        Setelah penjepitan terpasang dengan baik, keluarkan sim atas

·        Uterus diukur dengan sonde uterus untuk memastikan panjang uterus

·        Pegang gagang tenakulum kemudian masukan sendok kuret melalui canalis servikalis ke dalam uterus sehinga menyentuh fundus.

·        Sisa hasil konsepsi dibersihkan dengan sendok kuret

·        Ambil kapas dengan menggunakan tampon tang kemudian basahi dengan larutan antiseptic, bersihkan lumen vagina dan porsio dari jaringan dan darah.

·        Lepaskan tenakulum

·        Lepaskan speculum bawah

·        Bereskan alat dan dekontaminasi

·        Cuci tangan setelah melakukan tindakan.

6.  Memantau perdarahan setelah tindakan kuretase   

Jumlah darah yang di keluarkan : ±100 cc

7. Membersihkan serta memakaikan pakaian ibu setelah tindakan dilakukan agar ibu merasa nyaman.

Ibu telah dibersihkan dan telah digantikan pakaiannya dengan yang bersih.

8.Terapi dokter memberikan transfuse darah

     Transfusi darah terpasang 1 kolf darah (250cc)

9. Memindahkan Ibu  dari ruang tindakan ke ruang perawatan ( zaal B )

     Ibu telah dipindakan keruang perawatan

PENGAWASAN POST KURETASE

SUBJEKTIF

• Ibu mengatakan darah yang keluar hanya sedikit.
• Ibu mengatakan masih sedikit mulas.
• Ibu mengatakan merasa sedikit pusing

OBJEKTIF

·        Keadaan umum   :  Baik

·        Kesadaran                    :  Composmentis

·        Keadaan emosional      :  Stabil

·                                TD:100/60 mmhg                     R :22 x/mnt

N   :84 x/mnt                            T :36˚ C

·        Pengeluaran pervaginam            :  Darah

·        Konjungtiva                              :  An anemis

ASSESMENT

Diagnosa ibu : P₀A₁ post kuretase dengan abortus incomplete

Dasar :

-         Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan baru keguguran

-         HPHT 27 Oktober 2008

-         Telah dilakukan kuretase pada tanggal 25 Desember 2008 pukul 11.00 WIB, perdarahan + 100 cc.

Masalah :

-         cemas dengan keadaan yang dialaminya

-         pusing

Kebutuhan

-         Kebutuhan cairan dan nutrisi

PLANNING

• Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaan dirinya bahwa telah dilakukan tindakan kuretase dan sisa jaringan di dalam uterus telah dikeluarkan.

Ibu mengerti penjelasan yang diberikan tentang keadaannya.

• Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa pusing yang dialami ibu merupakan pengaruh dari anastesi

Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan

• Memantau perdarahan pada ibu dengan cara melihat seberapa banyak darah yang terdapat di pembalut ibu.

Perdarahan terpantau dengan baik (±10cc)

• Menganjurkan ibu untuk banyak beristirahat seperti berbaring di tempat tidur serta tidak melakukan pekerjaan berat sebelum kondisi ibu pulih.

Ibu banyak istirahat dan tidak beraktivitas berat

• Memberitahu ibu agar mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang yaitu mengandung vitamin, protein, lemak, karbohidart serta mineral untuk memulihkan kondisi tubuh ibu

Ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang

·        Keadaan umum   :  Baik

·        Kesadaran                    :  Composmentis

·        Keadaan emosional      :  Stabil

·                                TTV

TD:100/60 mmhg                     R :22 x/mnt

N   :84 x/mnt                            T :36˚ C

• Menganjurkan ibu untuk minum obat sesuai advis dokter
• Amoxilin 500mg 3x sehari
• Asam Mefenamat 500 mg 3x sehari
• B-compleks 3x sehari

Ibu telah meminum obat sesuai advis dokter

• Melepaskan infuse setelah transfuse darah habis

Infus telah terlepas