ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN TERHADAP NY. N DENGAN PRESENTASI BOKONG

SUBJEKTIF

1. Identitas

                                    Istri                                          Suami

Nama               : Ny. N                                     Tn. M

Umur                : 31 th                                       32 th

Agama             : Islam                                      Islam

Suku Bangsa    : Jawa                                       Sunda

Pendidikan       : SMA                                      SMA

Pekerjaaan       : IRT                                        Wiraswasta

Alamat             : JL. Jatiban no. 34, Durian Payung, Palapa

2. Keluhan Utama

Ibu datang dating dengan keluhan mules yang menjalar kepinggang bagian bawah sejak pukul 13.00 WIB

3. Riwayat Penyakit Sekarang

            Ibu G3 P2 A0 datang tanggal 22 Desember 2008 pukul 20.00 WIB

            Dengan keluhan mules den nyeri pada pinggang yang menjalar ke pusat

            Bagian bawah sejak pukull 13.00 WIB, dilakukan pemeriksaan palpasi

            Dan DJJ dilakukan janin dengan presentasi bokonglalu pasien di rujuk

            Ke RSUAM, mules semakin sering disertai lender bercampur darah

4. Riwayat Kehamilan Saat Ini

    4.1   Riwayat Menstruasi

            Menarche         : 14 tahun

            Siklus               : 28 hari

            Lamanya          : 5 - 7 hari

            Banyaknya       : 2 - 3x ganti pembalut

            Sifat darah        : Encer disertai penggumpalan

            Dismenorrea     : Tidak

            HPHT              : 5 April 2008

            TP                    : 12 Desember 2008

4.2        Pergerakan fetus di rasakan pertama kali saat kehamilan 20 minggu

Pergerakan fetus terakhir : 2 - 3 kali dalam 10 menit

4.3        Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini : Tidak ada

4.4        Tanda-tanda persalinan

His                   : Ada

Frekuensi         : 3x/10 menit

Lamanya          : 20 - 40 detik

    4.5   Pengeluaran pervaginam            : Lender bercampur darah

     4.6  Imunisasi TT1 dan TT2 : Lengkap dilakukan di Bidan

4.7    Diet/ Makanan

Ibu mengatakan terakhir kali makan yaitu sekitar 3 jam yang lalu

4.8    Pola Eliminasi

Ibu mengatakan terakhir kali BAK dan BAB sekitar 1 jam yang lalu

4.9    Pola Istirahat dan Tidur

Ibu mengatakan tidakk bias tidur sejak kemarin malam, hanya tidur siang

Selama 2 jam

4.10Riwayat Penyakit

Jantung                         : Tidak ada

Asma                           : Tidak ada

Malaria             : Tidak ada

Diabetes Melitus           : Tidak ada

Hipertensi                     : Tidak ada

Hepatitis                       : Tidak ada

4.11Perilaku Kesehatan

Penggunaan alcohol,obat-obatan sejenis            : Tidak

Mengkonsumsi jamu                                         : Tidak

Merokok                                                          : Tidak

 5. Riwayat Kehamilan Persalinan, Nifas yang lalu

NO	Tahun Partus		Tempat partus	Usia Kehamilan	Jenis Partus	Penolong	Penyakit	Anak	Keadaan
	2000	BPS		Aterm	Spontan	Bidan
	2004	BPS		Aterm	spontan	Bidan
	Hamil dini

4. status perkawinan : Sah, jumlahnya 1x lamanya :

5. Susunan keluarga yang tinggal serumah

No.	Jenis Kelamin	Umur	Hubungan	Pendidikan	Pekerjaan	Keterangan
1	Laki-laki	32 th	Suami	SMA	WS	Sehat
2	Perempuan	8 th	Anak	SD		Sehat
3	Laki-laki	4 th	Anak			Sehat

CBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum            : Baik

Keadaan Emosional      : Compos mentis

Vital sign : TD   : 120/80 mmHg            R : 24x / menit

                                      N : 80x/ menit T : 36,5 ⁰C

BB sekarang                 : 62 Kg

BB sebelum hamil         : 54 Kg

2. Pemeriksaan Kebidanan

a. Inspeksi

Rambut            : Bersih

Muka

Kelopak mata   : Tidak ada oedema

Konjungtiva      : An anemis

Skelera             : An ikterik      

           

Mulut dan gigi

Lidah dan geraham : Bersih

Gigi                           : Tidak ada

Dada

Jantung             : Normal, bunyi lup-dup

Paru-paru         : Tidak ada wheezing dan ronchi

Payudara          : Pembesaran                : Ada

                          Pengeluaran                : Tidak ada

                          Putting Susu                : Menonjol

                          Rasa nyaeri                 : Tidak ada

                          Hiperpigmentasi          : Ada

Punggung dan pinggang

Posisi Punggung            : Lordosis

Nyeri Pinggang : Tidak

Abdomen

Bekas luka operasi       : Tidak ada

Benjolan                        : Tidak ada

            Anogenital

            Perineum           : Luka parut     : Tidak ada

            Vulva vagina    

Warna              : Merah kebiruan

                        Luka                : Tidak ada

                        Varices : Tidak ada

                        Pengeluaran pervaginam            : Lender bercampur darah

                        Kelenjar Bartholini                    :  Tidak ada pembengkakan

            Anus

                        Hamorroid        : Tidak ada

           

            Ekstermitas

                        Varices : Tidak ada

Oedema           : Tidak ada

            b. Palpasi

            Leopold I         : TFU teraba 2 jari dibawah px (31 cm)

                                    Pada bagian fundus teraba bagian bulat , keras , melintang

Leopold II        : Pada bagian kanan ibu teraba bagian rata, keras, memanjang (pungung)          

                        Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian keci-kacil janin

            Leopald III       : Bagian terbawah janin teraba bagian agak bulat, lunak,

                                    Tidak melintang ( bokong )

            Leopald IV       : Divergen, bagian terndah janin sudah masuk PAP

            TBJ                  : 1,2 ( TFU-7,7 ) x 100   150gr

                                     1,2 ( 3,1 -7,7 ) x 100   150gr

                                     2800 gr - 3400gr

            His                   ( + ) Frekuensi 3x/10 menit lamanya 20 - 40 detik

c. Auskultasi

            DJJ( + ) Frekuensi :138x/menit

            Punctum Maksimum     : 2 jam di atas pusat sebelah kanan perut ibu.

            d. Pemeriksaan Dalam

            Dinding vagina  : Tidak ada sistokel dan retokel

            Arah portio                   : Sejajar jalan lahir

Konsistensi                   : Lunak

Pembukaan                  : 8 - 9 cm

Pendataran                   : >80%

Ketuban                       ( - ) sudah pecah sejak pukul 20.00 WIB

Presentasi                     : Bokong tidak teraba bagian lain 

Petunjuk                       : Sacrum

penurunan                     : H II

            e. Pemeriksaan Dalam

            Tidak dilakukan

ASSESMENT

Diagnosa Ibu    : Ibu G3P2A0 hamil aterm, inpartu kala 1 fase aktif

Dasar               : Ibu mengatakan ini kehamilan ke 3, pernah 2 kali melahirkan dan

                        Belum pernah keguguuran

                        HPHT  : 5 April 2008

                        TP        : 12 Desember 20008

Diagnosa janin: janin tinggal, hidup, intrauteri, presentasi bokong murni.

Dasar               : Leopold I       : TFU teraba 2 jari dibawah px ( 31 cm )

                        Pada bagian fundus teraba bagian bulat , keras , melintang

Leopold II        : pada bagian kanan ibu teraba bagian rata, keras, memanjang ( pungung )        

Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian keci-kacil janin

                        Leopald III       : pada bagian terendah janin sudah masuk PAP

DJJ terdengar pada 2 jari diatas pusat sebelah kanan ibu dengan frekuensi 138x/menit

Masalah           : Ibu terasa cemas menghadapi persalinan

Kenutuhan        : Penjelasan tentang keadaan ibu dan janinnya

                        Nutrisi bagi ibu

                        Dukungan emosional

PLANNING

1. Memberi penjelasan kepada ibu dan keluarganya tentang keadaan ibu dan janinnya, bahwa bagian terendah dan janinnya adalah bokong

Ibu dan keluarga mengerti akan penjelasan yang diberikan, serta ibu tidak merasa cemas menghadapi proses persalinan.

2. Memberikan dukungan emosional kepada ibu dan mengahdirkan orang terdekat untuk menemani ibu.

Ibu merasa tenang dan diperhatikan

3. Memberi ibu makan dan minum yang cukup untuk menembah tenaga ibu

nutrisi ibu tercukupi

Ibu telah diberi makan dan minum

4. Membantu ibu untuk rileksdan mengatur nafas saat ada his agar ibu lebih rileks dan tenang agar rasa nyeri saat kontraksi berkurang.

Ibu merasa lebih rileks dan rasa nyeri pada saat kontraksi berkurang.

5. Menyiapkan alat-alat persalinan sesuai standar, persiapan penolong, serta persiapan ibu dan bayi agar proses persalinan berjalan sesuai denagn prosedur dan lancar.

Semua alat-alat dan penolong serta ibu telah siap

6. Memantau kemajuan persalinan denhan potograf :

DJJ setiap 30 menit

Kontraksi uterus setiap 30 menit

Pemeriksaan nadi setiap 30 menit

Pemeriksaan suhu setiap 2 jam

Pembukaan seniks dan penutupan bagian terendah setiap 4 jam

Pemeriksaan tekanan darah setiap 4 jam

• DJJ ( + ) frek    : 138x/ menit
• His ( + )  frek   : 3x/10menit
• N                     : 80x/menit
• T                      : 36,5^oC
• TD                   : 120/80 mmHg
• Dinding Vagina

Portio               : Searah, tipis

Pembukaan      : 10 cm

Pendataran       : >80 %

Presentasi         : Bokong

Penurunan        : Hodge IV

Ibu merasa ingin mengedan

Anus mengembang, perineum menonjol, vulva membuka.

 KALA II

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan seperti ingin buang air besar dan ingin mengedan terus

OBJEKTIF

Keadaan umum            : Baik

Kesadaran                    : Compos mentis

TTV                             : TD     : 120/80 mmHg            R          : 24X/menit

                                       N      : 80x/menit                    T          : 36,5^oC

Pemeriksaan dalam

            Pembukaan      : 10cm

            Portio               : Tidak teraba

            Presentasi         : Bokong

            Penurunan        : Hodge IV

            Ketuban           : ( - ) sejak pukul 20.00 WIB

Vulva membuka, perineum menonjol, dan anus mengembang

ASSESMENT

Diagnosa Ibu    : Ibu G3P2A0 inpartu kala II

Dasar               : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga, pernah dua kali melahirkan dan belum pernah keguguran

                        - HPHT            : 5 April 2008

                        - TP                 :12 Desember 2008

                        - Pembukaan lengkap

                        - Ketuban ( - )

                        - Sudah ada tanda-tanda inpartu

Diagnosa Janin : Janin tunggal, hidup, intra uterine,presentasi bokong murni

Dasar                 :

·        Leopold I         : TFU teraba 2 jari dibawah px

Pada fundus teraba bagian bulat, keras, melenting ( kepala )

·        Leopold II        : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian rata, keras, memanjang ( punggung )

·        Leopold III       : pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian besar, lunak, tidak melenting( bokong )

·        Leopold IV      : Bagian terndah janin sudah masuk PAP

DJJ ( + ) frekuensi 138x/menit

Masalah           : Tidak ada

Kebutuhan        : Tidak ada

PLANNING

1. Membantu Ibu untuk mengatur posisi secara litothomi di atas bed gynekologi agar memudahkan penolong dalam membantu persalinan

Posisi Ibu telah dalam keadaa litothomi dengan bed gynekologi

2. Mendekatkan semua alat-alat persalinan untuk memudahkan penolong

Alat-alat telah didekatkan pasien

3. Memberikan asupan nutrisi pada ibu saat tidak ada his agar ibu tidak dehidrasi dan sebagai energi ibu

Ibu telah diberi asupan nutriisi yang cukup

4. Melakukan pimpinan persalinan
• Setelah bokong tampak divulva dengan diameter 5 - 6 cm disuntikkan 2 - 5 unit oksitosin secara IM
• Lakukan episiotomi pada sat bokong membelah vulva
• Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkeram secara bracht yaitu kedua Ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul
• Pada setiap his ibu disuruh mengejan, pada waktu tali pusat lahir dan tampak terenggang dikendorkan terlebih dahulu. Penolong mmelakukan hiperlordosis pada tubuh bayi guna mengikuti rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan pada perut ibu. Bayi baru lahir diletakkan diperut ibu
• Melakukan penjepitan tali pusat  ± 2 cm dari perut bayi, kemudian urut keperut Ibu  ± 2 cm klem kedua diletakkan dari klem pertama. Potong tali pusat diantara 2 klem
• Mengeringkan dan menghangatkan tubuh bayi

Bayi lahir spontan tanggal 22 Desember 2008 pukul 21.30 WIB

JK : Laki-laki, BB : 3050 gram, PB : 49 cm

            Perdarahan kala  II  ±  100cc

KALA III

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan perutnya terasa mules

OBJEKTIF

Keadaan umum            : Baik

Kesadaran                    : Compos mentis

TTV                             : TD     : 120/70 mmHg            R : 24x/menit

                                       N      : 84x/menit                    T : 36,5^oC

Bayi lahir spontan

JK        :Laki-laki

BB       : 3050

PB       : 49 cm

Plasenta belum lahir

Kontraksi uterus baik

ASSESMENT

Diagnosa          : Ibu P3A0 kala III

Masalah           : Tidak ada

Kebutuhan        : Tidak ada

PLANNING

1. Melakukan manajemen aktif kala III

Melakukan palpasi abdomen dan tidak ditemukan bayi kedua, Ibu diberikan injeksi oksitosin 1 ampul <2 menit di1/3 paha kanan bagian luar.Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan menggerakkan keatas dan kebawah sesuai dengan jalan lahir, dengan tangan kiri menekan sympisis dan melakukan dorso cranial. Setelah plasenta namoak di vulva, tangkap dan putar searah jarum jam agar selaputnya terpilin. Lalu periksa plasenta..

Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya

BP : ± 500 gram, diameter : 16-18cm, tebal : 3 cm, PTP : ± 50 cm, insersi sentralis

2. melakukan massase uterus dan mengajarkan kepada ibu dan keluarga untuk merangsang kontraksi uterus

Kontraksi baik, ibu dan keluarga mengerti cara merangsang uterus

3. Memeriksa apakah ada laserasi, memantau perdarahan dan kontraksi uterus

Terdapat laserasi, Perdarahan kala III  ± 150 cc, kontraksi uterus baik

KALA IV

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan perutnya terasa mules.

OBYEKTIF

Keadaan umum            :

Kesadaran                    : Compos mentis

TTV                             : TD : 120/70mmHg      R : 23x/menit

                           N   :  82x/menit          T  : 36,5⁰c

TFU 2 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus baik

Plasenta lahir spontan lengkap dengan selaput dan kotiledonnya.

Perineum terdapat laserasi derajat I

ASSESMENT

Diagnosa          : Ibu P3  Ao kala IV

Masalah           : tidak ada

Kebutuhan        : tidak ada

PLANNING

1.   mengobservasi pendarahan dan memantau TTV setiap 15 menitpada satu  jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua agar kondisi ibu terpantau dengan baik.

Pendarahan ± 50cc, TD : 120/70mmhg. N : 82x/menit, R : 23x/menit  T : 36,5⁰c

2.   mementau kontraksi uterus setiap 15menit pada jam pertama dan 30menit pada jam kedua

      Kontrajsi uterus baik, TFU jari dibawah pusat.

3.   Melakukan heating perineum yang terdapat pada laserasi

heating perineum telah dilakukan dan laserasi tertutup.

4.   Membersihkan Ibu dan mengganti pakaian IBu,terutama genitaliannya.

Genitalia dan badan ibu telah dibersihkan, pakaian ibu telah diganti.

5.   Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum untuk memulihkan  kondisinya.

Ibu cukup makan dan minum.

6.   Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mules yang dialaminya adalah wajar

7.   Menganjurkan pada ibu intuk segera menyusui bayinya

Bayi telah disusui ibunya dengan segera

8.   Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup agar keadaannya cepat pulih.

Ibu istirahat dengan baik.