ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL
TERHADAP Ny. U
DI PUSKESMAS KOTA KARANG TELUK BETUNG BARAT
I. PENGKAJIAN
Pada tanggal : 23 Juni 2008
Pukul : 08.00 WIB
Oleh : Hevi Budiarti
Tempat Praktek : Puskesmas Rawaat Inap Kota Karang
A. IDENTITAS
Nama klien : Ny. U Nama Suami : Tn. H
Umur : 28 Tahun Umur : 34 Tahun
Kebangsaan : Sunda Kebangsaan : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Keteguhan 73 Teluk Betung Barat
B. ANAMNESA
1. Ibu P4 A1 Post partum hari pertama dengan keluhan nyeri perut bagian bawah
2. Ruang Persalinan
Ø Ibu melahirkan di ruang bersalin Puskesmas Rawat Inap Kota Karang dan ditolong oleh bidan. Jenis persalinan spontan serta tidak ada komplikasi. Dalam persalinan keadaan plasenta lengkap dengan slaput dan kotiledon.
Ø Jumlah perdarahan
Kala I : 50 cc
Kala II : 150 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 100 cc +
Jumlah : 400 cc
Ø Tindakan persalinan dilakukan pemasangan infus, cairan RL, 20 tetes/menit
Ø Catatan waktu persalinan
Kala I pukul : 01.00 – 03.45 WIB
Kala II pukul : 03.45 – 04.00 WIB
Kala III pukul : 04.00 – 04.15 WIB
Kala IV pukul : 04.15 – 06.15 WIB +
Jumlah : 5 jam 15 mnt
Ø Keadaan bayi
Bayi lahir spontan pukul 04.00 wib. Tanggal 23 Juni 2008 BB:3800 gram dan PB:49 cm. Jenis kelamin Perempuan , APGAR SCORE 10/10. Tidak terdapat kelainan dan saat sehat.
3. RIWAYAT POST PARTUM
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. Tanda vital
TD : 100/70 mmHg N : 72 x/mnt
R : 24 x/mnt S : 36,3 0C
5. Pemeriksaan fisik
a. Rambut
Rambut bersih berwarna hitam, tidak berketombe, tidak rontok dan lurus
b. Mata
Kelopak mata tidak oedem, conjungtiva ananemis, sclera anikterik, mata tidak strabismus, mata simetris kiri dan kanan
c. Hidung
Hidung bersih tidak ada kotoran, tidak terdapat polip, tidak ada peradangan, fungsi penciuman baik, kedua lubang hidung dipisahkan oleh septum nasal
d. Telinga
Telinga bersih, tidak ada cairan / serumen, tidak ada peradangan, fungsi pendengaran baik
e. Mulut dan gigi
Bersih, tidak terdapat stomatitis, tidak ada peradangan, gigi tidak berlubang, tidak terdapat caries gigi
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembendungan vena yugularis, tidak ada pembesaran tonsil
g. Dada
- Bentuk : Simetris antara kiri dan kanan
- Jantung : Irama teratur, terdengar bunyi lup dup
- Paru-paru : Bunyi nafas normal, tidak ada bunyi ronchi dan wheezing pada inspirasi dan expirasi
- Payudara
* Aerola : Berwarna hitam
* Putting susu : Menonjol
* Benjolan : Tidak ada
* Nyeri tekan : Tidak ada
* Pengeluaran ASI : Kolostrum dan ASI hari I sudah keluar ,lancar
h. Abdomen (kondisi uterus, vesika urinaria)
1. Inspeksi : Tidak terdapat luka bekas oprasi, Perut ibu bersih, terdapat linea gravidarum
2. Palpasi : - TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, bulat dan keras
- Vesika urinaria kosong
- Tidak terdapat nyeri tekan
i. Punggung dan pinggang
Tidak ada rasa nyeri punggung dan pinggang
j. Ekstremitas atas dan bawah
- Tidak terdapat oedema dan varices
- Reflek patella (+) kiri dan kanan
- Tidak pucat pada kuku kaki dan tangan
k. Anogenital (pengeluaran lochea rubra)
1. Inspeksi
Vulva ibu berwarna merah,pengeluaran lohea rubra warna merah segar,jumlah perdarahan 100 cc berbau khas dan konsistensi cair.
2. Perenium, tidak tedapat penjahitan laserasi atau luka episiotomi, tidak terdapat pembengkakan dan haemoroid.
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH dan KEBUTUHAN
Diagnosa
- Ibu P3A1 post partum hari pertama, dengan anak hidup 3 orang dan pernah mengalami abortus
Data subyektif
- Ibu mengatakan ini kelahiran anak keempat dan pernah keguguran pada kehamilan yang pertama
- Ibu melahirkan anak pertama 17 Juni 1996, pukul 18.00 Wib
- Ibu melahirkan anak kedua 23 Desember 1998, pukul 10.00 Wib
- Ibu melahirkan anak ketiga 14 February 2004, pukul 08.00 Wib
Data objektif
- TFU 3 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dan keras
- Lochea rubra berwarna merah, konsistensi cair, jumlah ± 50 cc
- TD : 100/70 mmHg, R : 24 x/mnt, N : 72 x/mnt, S : 36,3 0C
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KOLABORASI dan TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan
Rasional : Agar ibu mengetahui keadaan umum dirinya
2. Ajarkan ibu untuk memeriksa kontraksi uterus secara mandiri
Rasional : Agar ibu bisa mengetahui kontraksi uterusnya baik atau tidak
3. Observasi perdarahan dan kontraksi
Rasional : Agar ibu mengetahui perdarahannya normal atau tidak serta kontraksinya baik atau tidak
4. Jelaskankan kepada ibu tentang mobilisasi dini
Rasional : Agar peredaran darah ibu lancer sehingga mengurangi rasa nyeri
5. Jelaskan kepada ibu bagaimana tekhnik menyusui yang benar
Rasional : Agar ibu merasakan kenyamanan saat menyusui bayinya
6. Jelaskan kepada ibu bagaimana cara melakukan perawatan payudara
Rasional : Agar menjaga payudara ibu tetap bersih dan kering serta melancarkan produksi ASI,
7. Jelaskan kepada ibu tentang perawatan dini masa nifas
Rasional : Agar ibu sehat setelah melahirkan,dan kondisinya pulih kembali serta bayinya sehat
VI. PELAKSANAAN ASUHAN
Tanggal : 23 Juni 2008
Pukul : 08.00 WIB
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan
2. Mengajarkan kepada ibu bagaimana cara memasase fundus uteri yang benar, jika fundus uteri teraba keras maka kontraksi baik dan mengurangi perdarahan
3. Mengobservasi perdarahan dan kontraksi,kontraksi yang baik adalah fundus uteri teraba keras, perdarahan normal adalah 1-2 kali ganti pembalut setiap jam, jika perdarahan hebat segera laporkan ke petugas kesehatan setempat
4. Menganjurkan kepada ibu tentang mobilisasi dini yaitu 6-8 jam post partum, seperti berjalan ke kamar mandi
5. Jelaskan kepada ibu bagaimana tekhnik menyusui yang benar dan posisi yang nyaman dalam menyusui, lankah-langkanya sbb :
Ø Gunakan kursi yang mempunyai sandaran, kursi kecil sebagai topangan kaki
Ø Posisikan tangan bayi seperti memeluk ibu, kepala bayi tidak boleh menengadah
Ø Menyentuh pipi dan sisi mulut bayi untuk membuka mulut bayi
Ø Usahakan sebagian besar aerola masuk kemulut bayi
Ø Empat jari menahan bagian bawah aerola ibu jari diatas mamae
Ø Sendawakan bayi
6. Mengajarkan kepada ibu bagaimana cara melakukan perawatan payudara
Ø Menjaga agar payudara agar tetap kering
Ø Menggunakan BH yang menopang payudara
Ø Apabila puting susu lecet oleskan kolostrum atau ASI yang keluar pada saat awal akan menyusui dan setiap selesai menyusui, menyusui tetap dilakukan dimulai pada putting susu yang tidak lecet
7. Mengajarkan kepada ibu tentang perawatan dini masa nifas
Ø Mengkonsumsi makanan bergizi seimbang (nasi,lauk,sayur,buah dan susu)
Ø Menjaga kebersihan diri (mandi 2x sehari, membersihkan vulva terlebih dahulu dari depan kebelakang kemudian anus,bersihkan setiap selesai BAB, BAK, ganti pembalut jika basah)
II. EVALUASI
Tanggal : 23 Juni 2008
Pukul : 08.30 WIB
1. Tanda-tanda vital dan keadaan umum telah diperiksa
TD : 100/70 mmHg R : 24 x/mnt
N : 82 x/mnt S : 36,3 0C
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
2. Ibu mengerti bagaimana cara memasase fundus uteri dengan baik
3. Ibu mengerti dan mengatakan kontraksinya baik dan perdarahannya normal
4. Ibu mengerti dan akan melakukan mobilisasi
5. Ibu mengerti dan akan melakukan tekhnik menyusui bayinya dengan benar
6. Ibu mengerti dan akan melakukan perawatan payudara dirumah
7. Ibu mengerti dan akan melakukan perawatan dini masa nifas
CATATAN PERKEMBANGAN SOAP HARI KE-I
Tanggal : 23 Juni 2008
Pukul : 13.00 WIB
S : Data Subyektif
- Ibu mengatakan kondisinya sudah membaik dan dapat merawat dirinya sendiri dan bayinya dirumah
O : Data Objektif
- Keadaan umum : baik
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 82 x/mnt
- Pernapasan : 24 x/mnt
- Suhu : 36,6 0C
- ASI : Pengeluaran kolostrum dan ASI lancar
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi : Baik, dengan frekuensi kuat
(uterus teraba bulat dan keras)
- Lochea : Pengeluaran lokhea Rubra hhhari I, warna merah, konsistensi cair, jumlah 60cc
- Eliminasi
BAK : ± 800 ltr
BAB : Ibu sudah BAB 1 kali
A : Assesment
Ibu P3A1 post partum hari I, keadaan ibu baik
Dasar :
Data subjektif
- Ibu mengatakan ini kelahiran anak keempat dan pernah keguguran pada kehamilan pertama
- Ibu mengatakan sangat senang atas kelahiran bayinya
- Ibu terlihat segar dan tidak lemas
- Ibu bersalin pada tanggal 23 Juni 2008 pukul 04.00 wib
Data objektif
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dan keras
- Lochea rubra berwarna merah, konsistensi cair, jumlah ± 60 cc
- TD : 110/70 mmHg, R : 24 x/mnt, N : 80 x/mnt, S : 36,50C
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
P : PLANING
1. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Rasional : Agar ibu tahu dan mengerti tentang keadaannya dan tahu apa yang harus dilakukan jika perdarahan dan kontraksi tidak baik
2. Anjurkan kepada ibu tentang pentingnya ASI eksklusif (0-6 bln)
Rasional : Dengan ASI saja nutrisi bayi akan tercukupi
3. Berikan penyuluhan tentang tanda-tanda bahaya nifas
Rasional : Bila terjadi tanda bahaya masa nifas ibu segara memeriksakan kepetugas kesehatan setempat
4. Berikan penyuluhan tentang pentingnya program KB
Rasional : Agar menjarangkan kehamilan dan menjaga kesehatan khususnya ibu dan anak
5. Berikan penyuluhan tentang perawatan ibu nifas dan bayi baru lahir
Rasional : Agar ibu mengetahui tentang perawatran diri dan bayinya
6. Jelaskan pada ibu tentang pentingnya kunjungan ulang
Rasional : Agar ibu memastikan kesehatannya, penyakit yang ibu atau bayinya alami
P : PELAKSANAAN
Tanggal : 23 Juni 2008
Pukul : 13.00 WIB
1. Mengobservasi keadaan umum, perdarahan pervaginam dan kontraksi uterus ibu
2. Menganjurkan kepada ibu tentang pentingnya ASI eksklusif (0-6 bln yaitu: ASI Eksklusif adalah ASI yang diberikan 6 bln berturut-turut tanpa makanan pendamping apapun
3. Memberikan penyuluhan tentang tanda-tanda bahaya nifas yaitu:
a. Nyeri kepala yang hebat tidak hilang bila dibawa tidur
b. Gangguan penglihatan (penglihatan kabur)
c. Kejang atau koma
d. Panas tinggi (demam)
e. Perdarahan yang hebat
f. Dll
4. Memberikan penyuluhan tentang pentingnya program KB
Pentingnya program KB yaitu : menjarangkan kehamilan, kesehatan ibu terjagaserta mengembalikan fungsi alat kandungan setelah persalinan
Macam-macam alat kontrasepsi
Ø Alat Kontrasepsi Bawah Rahim (AKDR)
Ø Alat kontrasepsi progestin
Ø Suntikan
Ø Kontrasepsi pill progestin
Ø Kontrasepsi Implan
Ø AKDR dengan progestin
1) Metode Barier
· Kondom
· Diafragma
· Sperrmisida
2) Kontrasepsi mantap
· Tubektomi
· Vasektomi
· Rekanalisasi
5. Memberikan penyuluhan tentang perawatan ibu nifas dan bayinya
ü Perawatan diri meliputi (istirahat ± 2 jam tidur siang atau istirahat disaat bayi tidur, latihan ibu: ibu dapat mengerjakan pekerjaan rumah yang ringan-ringan)
ü Perawatan bayi (perawatan tali pusat : ibu dapat membumgkus tali pusat dengan kassa steril saja setelah bayi mandi, memandikan bayi, menjaga agar tetap hangat)
6. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang minimal 2 minggu setelah persalinan
P : PENILAIAN
Tanggal : 23 Juni 2008
Pukul : 13.30 WIB
1. Tanda-tanda vital keadaan umum telah diperiksa
TD : 100/70 mmHg, R : 24 x/mnt
N : 80 x/mnt, S : 36,5 0C
Kontraksi : baik, konsistensi keras
Perdarahan : Normal (2x ganti pembalut)
2. Ibu mengatakan akanmemberikan ASI Eksklusif kepada bayinya selama 6 bln
3. Ibu mengerti tentang bahaya masa nifas dan atau apa yang harus dilakukan bila mengalami, seperti melaporkannya kepetugas kesehatan
4. Ibu mengerti dan akan menjalankan program KB
5. Ibu mengatakan akan melakukan kunjungan ulangan setelah 2 minggu persalinan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar