ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TERHADAP NY. Y DENGAN ABORTUS INCOMPLETUS

SUBJEKTIF

I. IDENTITAS

               Istri                                       Suami

Nama                                 : Ny Y                                      Tn E

Umur                                  : 23 th                                       25 th

Agama                               : Islam                                      Islam

Suku / bangsa           :         : Jawa / Indonesia                     Jawa / Indonesia

Pendidikan                         : SMP                                      SMP

Pekerjaan                           : IRT                                        Buruh

Alamat                               : Jln.Gunung Sakti No.72 Menggala Tulang Bawang

II. ANAMNESA

1. Alasan Kunjungan

Ibu datang pukul 20.30 WIB tanggal 7 Januari 2010 dengan keluhan utama perdarahan pervaginam sejak tanggal 6 Januari 2010. Disertai rasa nyeri pada perut bagian bawah sejak pukul 18.00WIB pada tanggal 7 Januari 2010. Ini kehamilan pertama,belum pernah melahirkan dan keguguran. Ibu tidak pernah minum jamu dan tidak pernah jatuh selama hamil.

2.      Riwayat Kehamilan Saat ini

1.1  1riwayat menstruasi

·        Menarche           :  14 th

·        Siklus                  :  28 hr

·        Lama                   :  5-7 hr

·        Dismenorhoe       :  Tidak ada

·        Sifat darah           :  Cair dan merah

·        Banyaknya :  2-3 x ganti pembalut

·        HPHT                 :  14 Oktober 2009

·        TP                       :  21 Juli 2010

·        Usia kehamilan   :  12 Minggu

1.      Tanda-tanda kehamilan

·        Amenorea, mual dan muntah        :  Ya

·        Tes kehamilan                              :  Ya

·        Tanggal                                       :  30 November 2009 hasilnya (+)

2.      Gerakan fetus belum dirasakan

3.      Keluhan yang dirasakan

·        Rasa lelah                        : Tidak ada

·        Mual-mual           : Ada

·        Malas beraktivitas            : Tidak ada

·        Panas,menggigil               : Tidak ada

·        Sakit kepala                    : Tidak ada

·        Penglihatan kabur            : Tidak ada

·        Rasa nyeri/panas saat BAK                                 :Tidak ada

·        Rasa gatal pada vagina,vulva dan sekitarnya         :Tidak ada

·        Nyeri,kemerahanpada tungkai                              :Tidak ada

4.      Diet / Pola makan

·    Pola makanan dalam sehari            : 3 kali dalam sehari

·    Jenis makanan sehari-hari   : Nasi,sayur,lauk pauk dan buah

·    Perubahan makan yang dialami       : Tidak ada

6.      Pola Eliminasi

·  BAK                      : 3-4 kali sehari

               Warna                    : Kuning jernih

               Konsistensi             : Cair

·  BAB                       : 1 kali sehari

               Warna                    :  Kuning

               Konsistensi             : Lembek

7.      Aktivitas Sehari - hari

·  Pola istirahat dan tidur         : Tidur siang 2 jam dan tidur malam 6 jam

·  Seksualitas                         : Jarang dilakukan

·  Pekerjaan                          : Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga

8.  Eliminasi

TT1                                       : Belum dilakukan

TT2                                       : Belum dilakukan

         9.  Kontrasepsi yang pernah digunakan  : Belum pernah menggunakan

2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu

no	Tahun partus	Tempat partus	Usia kehamilan	Jenis partus	Penolong	Penyulit	Anak
							L/P	BB	TB	ket
	Hamil ini	-	-	-	-	-	-	-	-	-

3. Riwayat kesehatan

1.      Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita

·        Jantung                            : Tidak ada

·        Hipertensi                        : Tidak ada

·        DM                                 : Tidak ada

·        Asma                              : Tidak ada

·        Hepatitis                          : Tidak ada

2.      Prilaku kesehatan

·        Penggunaan alcohol dan obat-obat sejenisnya         : Tidak pernah

·        Pengkonsumsian jamu                                            : Tidak pernah

·        Merokok                                                               : Tidak pernah

·        Pencucian vagina                                       : Tidak pernah

d.      Riwayat social

1.      Kehamilan ini direncanakan : Ya

2.      Status perkawinan                 : Sah, jumlah : 1

3.      Susunan keluarga yang tinggal serumah

No	Jenis kelamin	umur	hubungan	Pendidikan	pekerjaan	keterangan
1	Laki-laki	25 th	suami	SD	Buruh	sehat

4.      Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas 

   Tidak ada

   OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum   : Baik
2. Keadaan emosional      : Compos mentis
3. Vital sign                      :TD :110/70 mmHg       R:20 x/mnt

  N   :80 x/mnt              T:36,5 ˚C

4. TB                                  :  153 cm

5. BB sebelum hamil :  48 kg                      BB saat hamil               : 48 kg

6. LILA                              : 24 cm

2. Pemeriksaan Khusus Kebidanan

1. Pemeriksaan fisik

1.1  Muka                          

 Kelopak mata                          :  Tidak oedema

                                Konjunctiva                :  Merah muda

                                Sclera                        :  Putih

1.2  Mulut dan gigi

Lidah dan geraham                   :  Bersih

Gigi                                          :  Tidak ada caries

              Kelenjar thyroid                            : Tidak ada pembesaran

              Kelenjar getah bening                   : Tidak ada pembesaran

              Dada

Jantung                               : Jernih, lup dup

Paru-paru                           : Vesikuler, tidak ada ronchi

Payudara                            : Pembesaran    : Ya

                                                              Putting susu    : Menonjol

                                                              Pengeluaran   : Belum ada

                                                              Simetris          :  Ya

                                                              Rasa nyeri      : Tidak ada

1.6  abdomen           :Bekas luka operasi    : Tidak ada

                                                             Pembesaran                 : Ada

                                                             Benjolan                      : Tidak ada

                                                             Linea                           : Alba

            1.7 punggung dan pinggang   

                                Posisi pinggang           :  Normal

                                Nyeri pinggang           :  Tidak ada

            1.8 ekstremitas                  

Oedema                       : Tidak ada

                  Kemerahan                   : Tidak ada

                  Varises                         : Tidak ada

            Anogenital                           

Perineum                                  : Tidak ada luka parut

Vulva dan vagina          : Merah

Pengeluaran pervaginam            : Darah disertai gumpalan

Kelenjar bartholini                    : Tidak ada pembengkakan                  

Anus                                         : Normal,tidak ada haemoroid

2. perkusi               : refleks patella           : (+) kanan/kiri
3. Palpasi

3.1  Abdomen

Acites           : Tidak ada

Tumor          : Tidak ada

3.2  Uterus

TFU             : Besar tidak tidak sesuai dengan kehamilan, 2 jari di atas pusat

4. Inspekulo            : Porsio          : Ada pembukaan

                                                      : Keluar darah aktif dari OUI

5. USG                   : Janin sudah tidak ada tanda kehidupan
6. Pemeriksaan Laboratorium

Darah : Golongan Darah     : B

             Hb                        : 10,3 gr %

Urine                : Tidak dilakukan

ASSESMENT

• Diagnosa ibu  : G ₁P₀A₀ hamil 12 minggu dengan abortus incompletus
• Masalah

-         Terdapat pengeluaran pervaginam berupa darah dan gumpalan.

-         Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah seperti ingin melahirkan

-         Keadaan umum lemah

• Kebutuhan

-         Penjelasan kepada keluarga tentang keadaan pasien dan persiapan kuretase

PLANNING

1.      Menjelaskan pada ibu tentang kondisi yang dialaminya

     Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini

2.      Berkolaborasi dengan dokter spesialis(diputuskan untuk melakukan tindakan kuretase)

Kolaborasi telah dilakukan dengan dokter

3.      Memberi Informed consent pada pihak keluarga

Keluarga setuju akan tindakan yang akan dilakukan

4.      Melanjutkan pemberian infuse RL 20 tetes permenit dan beritahu keluarga untuk menyiapkan darah.

Infus RL telah terpasang dengan 20 tetes permenit, darah telah di siapkan.

5.      Menyiapkan pasien, alat dan lingkungan untuk tindakan curettage.

Menyiapkan alat-alat kuretase

a.       Pasien

·        Infuse set terpasang

·        Pasien diposisikan dalam sikap litotomi,dibawah bokong ibu dipasang   perlak.

b.  Instrument

·                                     Speculum sim 2 buah

·                                     tenakulum 1 buah

·                                     penster klem 1 buah

·                                     sonde uterus 1 buah

·                                     sendok kuretase 3 buah berbeda ukuran

·                                     abortus tang 1 buah

·                                     Waskom 2 buah

·                                     Kateter nelaton 1 buah

·                                     handscoon 2 pasang

c.       Perlengkapan lain

·        Bethadine

·        Cairan clorin

·        Perlindungan diri

·        Lampu sorot

·        Waslap

·        Kassa dan perlak

§  Stetoskop dan tensi meter

6. Melakukan tindakan kuretase oleh dr,Ardian Suryo,SpOG

·        Pasien dalam sikap litotomi, perut bawah dan lipat paha telah dibersihkan dengan air dan sabun, serta alas bokong.

·        Mengosongkan kandung kemih pasien

·        Ibu dianestesi total oleh ahli anestesi

·        Memakai perlengkapan perlindungan diri

·        Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir

·        Memakai sarung tangan DTT / steril

·        Dengan satu tangan masukan sim bawah secara vertical ke dalam vagina ibu, kemudian putar kearah bawah sehingga posisi sim menjadi tranversalsim untuk melihat darimana perdarahan berasal.

·        Asisten menahan speculum bawah kemudian memasukkan speculum atas.

·        Mengambil kapas dengan menggunakan tampon tang kemudian basahi dengan larutan antiseptic, bersihkan lumen vagina dan porsio.

·        Setelah dipastikan perdarahan berasal dari ostium uteri internum,porsio dijepit dengan tenakulum.

·        Setelah penjepitan terpasang dengan baik, keluarkan sim atas

·        Uterus diukur dengan sonde uterus untuk memastikan panjang uterus

·        Memegang gagang tenakulum kemudian masukan sendok kuret melalui canalis servikalis ke dalam uterus sehinga menyentuh fundus.

·        Sisa hasil konsepsi dibersihkan dengan sendok kuret

·        Mengambil kapas dengan menggunakan tampon tang kemudian basahi dengan larutan antiseptic, bersihkan lumen vagina dan porsio dari jaringan dan darah.

·        Melepaskan tenakulum

·        Melepaskan speculum bawah

·        Membereskan alat dan dekontaminasi

·        Mencuci tangan setelah melakukan tindakan.

7.  Memantau perdarahan setelah tindakan kuretase   

Jumlah darah yang di keluarkan : ±100 cc

8. Membersihkan serta memakaikan pakaian ibu setelah tindakan dilakukan agar ibu merasa nyaman.

Ibu telah dibersihkan dan telah digantikan pakaiannya dengan yang bersih.

9. Terapi dokter memberikan transfusi darah

     Transfusi darah terpasang 1 kolf darah (250cc)

10. Memindahkan Ibu  dari ruang tindakan ke ruang perawatan ( kelas II )

     Ibu telah dipindakan ke ruang perawatan

PENGAWASAN POST KURETASE

SUBJEKTIF

• Ibu mengatakan darah yang keluar hanya sedikit.
• Ibu mengatakan masih sedikit mulas.

OBJEKTIF

·        Keadaan umum             :  Baik

·        Kesadaran                    :  Composmentis

·        Keadaan emosional      :  Stabil

·        TD:100/60 mmhg                     R :22 x/mnt

N   :84 x/mnt                            T :36˚ C

·        Pengeluaran pervaginam            :  Darah

·        Konjungtiva                              :  An anemis

ASSESMENT

Diagnosa ibu : P₀A₁ post kuretase dengan abortus incomplete

Masalah :

-         cemas dengan keadaan yang dialaminya

Kebutuhan

-         Kebutuhan cairan dan nutrisi

PLANNING

• Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaan dirinya bahwa telah dilakukan tindakan kuretase dan sisa jaringan di dalam uterus telah dikeluarkan.

Ibu mengerti penjelasan yang diberikan tentang keadaannya.

• Memantau Keadaan umum, TTV, dan perdarahan pada ibu dengan cara melihat seberapa banyak darah yang terdapat di pembalut ibu.

Perdarahan terpantau dengan baik (±10cc)

• Menganjurkan ibu untuk banyak beristirahat seperti berbaring di tempat tidur serta tidak melakukan pekerjaan berat sebelum kondisi ibu pulih.

Ibu banyak istirahat dan tidak beraktivitas berat

• Memberitahu ibu agar mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang yaitu mengandung vitamin, protein, lemak, karbohidart serta mineral untuk memulihkan kondisi tubuh ibu

Ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang

• Menganjurkan ibu untuk minum obat sesuai advice dokter
• Amoxilin 500mg 3x sehari
• Asam Mefenamat 500 mg 3x sehari
• B-compleks 3x sehari

Ibu telah meminum obat sesuai advice dokter