ASUHAN KEBIDANAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
TERHADAP NY. E DENGAN CYSTOMA OVARII
DI RUANG KEBIDANAN RSUD PRINGSEWU
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 07 Januari 2009
Oleh : Dian Novisa
A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. E Nama Suami : Tn. S
Umur : 28 tahun Umur : 33 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Gumukmas Kecamatan Pagelaran
Alasan kunjungan :
Ibu datang ke RSUD Pringsewu pada tanggal 07 Januari 2009 pukul 09.00 WIB karena ibu merasa nyeri pada perut bagian bawah sejak satu bulan yang lalu dan teraba benjolan di bagian kiri bawah pusat perut ibu
B. ANAMNESA
1. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan : Menikah 1 kali
b. Usia perkawinan : 5 tahun
c. Usia saat menikah : 23 tahun
2. Riwayat Fungsi Reproduksi
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6 – 7 hari
d. Jumlah : 2 – 3 kali ganti pembalut
e. Konsistensi : Cair
f. Keluhan saat haid : Nyeri pada perut bagian bawah, flek – flek yang terdapat diluar siklus menstruasi
g. Kebiasaan seksual : Tidak ada
h. Jumlah anak : 1
i. Riwayat persalinan : Normal
j. Eiwayat nifas : Normal
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah / sedang diderita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti asma dan hypertensi, menular seperti Tuberculosis ( TBC ) dan menahun seperti Diabetes Mellitus ( DM ) serta penyakit kronis lainnya.
b. Perilaku Kesehatan
Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah minum minuman beralkohol, dan tidak merokok, ibu juga mengatakan bahwa ia hanya mengkonsumsi obat – obatan yang diberikan oleh bidan, ibu mandi 2 kali sehari dan ganti pakaian dalam setiap kali merasa basah dan lembab
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti asma, hypertensi, menular seperti Tuberculosis ( TBC ) dan menahun seperti Diabetes Mellitus ( DM ) serta penyakit kronis lainnya
4. Pola sehari – hari
a. Pola eliminasi :
- BAB : 1 – 2 kali / hari konsistensi lunak, warna kuning
dan berbau khas
- BAK : 6- 7 kali / hari, konsistensi cair, warna dan bau
khas
b. Pola makan dan minum
Ibu mengatakan biasa makan 3 kali / hari secara teratur dengan porsi sedang ( nasi, sayur, lauk ) dan minum 7 – 8 gelasa / hari
c. Pola tidur
Ibu mengatakan tidur malam 7 – 8 jam / hari da tidur siang + 2 jam / hari
C. PEMERIKSAAN
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : composmentis
3. Keadaan emosional : stabil
4. Tanda- tanda Vital
TD : 110 / 70 mmHg N : 86 x / menit
R : 24 x / menit S : 37º C
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala / Rambut
Kulit kepala bersih, rambut bersih, tidak mudah rontok, tidak mudah patah, dan tidak berketombe
b. Mata
Bersih, simetris, tidak strabismus, sclera anikterik, konjungtiva ananemis, kelopak mata tidak oedema, fungsi penglihatan baik
c. Hidung
Bersih, tidak ada serumen, lubang hidung dipisahkan oleh septum nassal, tidak ada pembesaran polip, fungsi penciuman baik
d. Telinga
Bersih, tidak ada peradangan, tidak ada pengeluaran cairan / serumen, fungsi pendengaran baik
e. Mulut dan gigi
Bersih, lidah bersih, tidak ada peradangan pada gusi, tidak ada stomatitis, tidak terdapat caries gigi, tidak ada gigi berlubang
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembendungan vena yugularis, tidak ada kaku kuduk
g. Dada
Payudara : pembesaran payudara normal, putting susu
menonjol, terdapat hyperpigmentasi pada areola
mammae, tidak terdapat benjolan yang abnormal
Jantung : bunyi jantung normal dan teratur ( lup – dup )
Paru–paru : normal, pernafasan teratur, tidak ada wheezing pada saat ekspirasi dan ronchi pada saat inspirasi
h. Abdomen
Tampak cembung, teraba massa pada perut bagian kiri bawah pusat ibu
i. Punggung dan pinggang
Tidak ada kelainan pada punggung dan pinggang, tidak ada nyeri ketuk, pergerakan ibu bebas
j. Ekstremitas
• Ekstremitas atas : Bagian ekstremitas atas ibu tidak ada yang cacat, jumlah jari tangan ibu lengkap dan tidak ada oedema pada ekstremitas atas ibu
• Ekstremitas bawah : Bagian ekstremitas bawah ibu tidak ada yang cacat, jumlah jari kaki ibu lengkap, tidak terdapat oedema dan varices, reflek patella ( + ) kanan dan kiri
k. Anogenital
Ibu mengatakan mengalami sedikit keputihan, tidak gatal dan tidak berbau, tidak merasa sakit pada saat BAK dan BAB, tidak ada haemoroid.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pre Laparatomi
I. Darah
- Haemoglobin : 11,2 gram % ; Normal : 12 – 15 gram %
- Leucosit : 7600 / mm ; Normal : 4000 – 10.000 mm
- Trombosit : 270.000 ; Normal : 150.000 – 460.000
II. Rontgen
Tampak adanya gambaran atau bulatan putih terlihat agak besar ( cystoma ovarii )
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Ibu 28 tahun dengan cystoma ovarii
Dasar : - Subjektif : - Ibu merasakan nyeri pada perut bagia bawah
- Ibu mengatakan bahwa perutnya teraba keras dan ada benjolan di sebelah kiri bawah pusat ibu
- Objektif : - Abdomen tampak cembung
- Teraba adanya massa pada perut bagian bawah
- Hasil rontgen : tampak adanya gambaran atau bulatan putih terlihat agak besar
Masalah : Rasa cemas
Dasar : Ibu tampak cemas dengan kondisinya saat ini
Kebutuhan : Berikan dukungan atau semangat pada ibu karena dokter akan berusaha mengatasi masalahnya
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL / DIAGNOSA LAIN
Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KOLABORASI DAN TINDAKAN SEGERA
Kolaborasi dengan dokter Sp.OG
V. PERENCANAAN
Tanggal : 5 Januari 2009 pukul : 16.30 WIB
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga seperti TTV
Rasional : Agar ibu dan keluarganya mengetahui kondisi ibu saat ini
2. Kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk tindakan lebih lanjut
Rasional : Agar ibu mendapatkan tindakan yang tepat
3. Beritahu ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan oleh dokter
Rasional : Agar ibu dan keluarga dapat mempersiapkan diri dan segala sesuatunya dalam menghadapi tindakan operasi
4. Berikan informed consent
Rasional : Sebagai persetujuan ibu dan keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan
5. Siapkan pasien sebelum tindakan operasi
Rasional : Sebagai persiapan sebelum operasi
6. Anjurkan keluarga untuk memberikan dukungan pada ibu
Rasional : Untuk mengurangi kecemasan ibu
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 07 Januari 2009 Pukul : 17.00 WIB
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
2. Berkolaborasi dengan dokter SpOG untuk tindakan lebih lanjut yaitu akan dilakukan tindakan laparatomi, da agar pasien dipersiapkan untuk tindakan tersebut
3. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan tindakan operasi kepada ibu untuk mengangkat cysta ovarii yang berada pada perut ibu
4. Memberikan informed consent
5. Mentiapkan pasien sebelum tindakan laparatomi, yaitu :
• Memasang infuse
Alat dan bahan : 1. Infus set 5. Kapas alcohol
2. Cairan infuse 6. Kassa bethadine
3. Tiang infuse 7. Plester
4. Abocath
Cara pemasangan :
- Menyiapkan plester dan kassa bethadine
- Memastikan infuse set telah terpasang dengan caitan infuse kemudian menggantungkan padda tiang infuse
- Mencari vena yang tidak bercabang ( minimal percabangan melebihi panjabg abocath )
- Mengusap tempat yang akan dipasang abocath dengan kapas alcohol
- Menusuk vena menggunakan abocath,jika terlihat darah, kemudian masukkan sambil menarik mundur jarum abocath
- Menutup tempat yang dipasang abocath dengan kassa bethadine
- Memasang plester
• Melakukan pencukuran bulu / rambut pubis
• Memasang cateuter
• Memasang kateuter dengan cara :
- Menyiapkan :
1. Dower Cateuter ( DC )
2. Urine bag
3. Aquabidest 10 cc
4. Spuit 10 cc
5. Kapas sublimat
6. Handscoen
- Tindakan :
1. Menyiapkan aquabidest dalam spuit 10 cc
2. Memakai handscoen
3. Memasang dower cateuter ke urine bag
4. Memposisikan ibu dalam posisi lithotomi
5. Membersihkan vulva ibu dengan kapas sublimat
6. Memasang cateuter ke orificium urethra hingga tersa ada tahanan
7. Masukkan aquadest 10 cc
8. Menarik cateuter hingga ada tahanan
- Ibu dipuasakan 8 – 9 jam sebelum tindakan operasi karena perut yang kosong dapat mengurangi peristaltik usus yang akan mengganggu tindakan operasi
6. Menganjurkan keluarga untuk memberikan dukungan pada ibu
VII. EVALUASI
Tanggal : 07 Januari 2009
Pukul : 06.45 WIB
1. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan
TD : 110 / 70 mmHg Pernapasan : 24 x / menit
Nadi : 86 x / menit Suhu : 37 º C
2. Telah berkolaborasi dengan dokter SpOG
3. Ibu dan keluarga telah mengetahui tentang tindakan operasi yang akan dilakukan
4. Telah diberikan informed consent, dan ibu serta keluarga telah menyetujui tindakan yang akan dilakukan
5. Pasien telah dipersiapkan untuk tindakan operasi dengan memasang infus, mencukur bulu pubis serta memasang cateuter dan ibu akan dipuasakan mulai pukul 24.00 WIB
6. Keluarga berkata akan selalu memberikan dukungan pada ibu
CATATAN PERKEMBANGAN
HARI KE – 2
Tanggal : 08 Januari 2009
Pukul : 14.30 WIB
S : Data Subjektif
Belum didapatkan data subjektif karena pasien belum sadar sepenuhnya
O : Data Objektif
- Keadaan umum : Lemah
Pada tanggal 08 Januari pukul 11.00 WIB dilaksanakan operasi atau tindakan laparatomi Ny. E dengan cystoma ovarii
- Kesadaran : Somnolens
- TTV : TD : 110 / 70 mmhg
N : 68 x / menit
RR : 18 x / menit
S : 36 0 C
A : Assesment
Diagnosa : Ibu umur 28 tahun post laparatomi hari kedua dengan riwayat cystoma ovarii
Dasar : - Ibu dengan riwayat cystoma ovarii
- Ibu telah mendapatkan tindakan laparatomi di ruang operasi oleh dr. Tridjokotomo, S. SpOG pada pukul 11.00 WIB
Masalah : Luka operasi
Kebutuhan : Perawatan luka operasi
P : Planning
Perencanaan
Tanggal : 08 Januari 2009
Pukul : 14.45 WIB
1. Posisikan kepala ibu ekstensi
Rasional : Untuk membuka jalan nafas ketika ibu belumsadarkan diri
2. Pantau keadaan umum dan TTV ibu
Rasional : Untuk mengetahui kondisi ibu
3. Beritahu keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
Rasional : Agar keluarga tidak terlalu cemas dengan kondisi klien
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat – obatan
Rasional : Agar klien mendapatkan therapy yang sesuai
5. Beritahu keluarga agar ibu dipuasakan dahulu setelah operasi
Rasional : Karena setelah tindakan operasi, fungsi alat pencernaan ibu belum kembali baik seperti semula karena pengaruh obat anaesthesi sat dilakukan operasi, ibu diperbolehkan minum sedikit – sedikit setelah platus
6. Lakukan perawatan luka opeasi
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi luka post laparatomi
Pelaksanaan
Tanggal : 08 Januari 2009
Pukul : 15.00 WIB
1. Memposisikan kepala ibu ekstensi dengan mengganjal bahu ibu dengan kain pengganjal
2. Memantau keadaan umum dam TTV ibu
3. Memberitahu keluarga bahwa kondisi ibu saat ini masih lemah dan belum sadar karena pengaruh obat – obat anaesthesi saat di ruang operasi
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy dan obat – obatan, yaitu memberikan injeksi intravena :
- Rolac 1 ampul / 12 jam sebagai anti nyeri
- Gentamycin 1 ampul / 12 jam sebagai antibiotik
- Viccilin 1 gram / 8 jam sebagai antibiotik spektrum luas
5. Memberitahu keluarga bahwa ibu dipuasakan terlebih dahulu setelah operasi hingga kondisi ibu membeik dan ibu diperbolehkan minum sdikit – sedikit setelah platus
6. Melakukan perawatan luka operasi seperti :
- Menganjurkan keluarga untuk menjaga personal hygiene ibu seperti mengelap tubuh ibu dengan air hangat terutama disekitar luka operasi
- Menutup luka operasi dengan kassa sterile
- Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu makanan yang bergizi seperti makanan yang banyak mengandung protein seperti ikan dan telur agar luka ibu segera membaik
Penilaian
Tanggal : 08 Januari 2009
Pukul : 15.30 WIB
1. Kepala ibu telah diposisikan ekstensi
2. Telah dilakukan pemeriksaan TTV ibu :
- Keadaan umum : lemah
- TD : 110 / 70 mmhg
- Nadi : 68 x / menit
- Respirasi : 18 x / menit
- Suhu : 36 0 C
3. Keluarga telah mengetahui bahwa kondisi ibu masih lemah dan masih terpengaruh obat – obatan anaesthesi waktu dilakukan tindakan operasi sehingga ibu belum sadar penuh
4. Telah berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy dan obat – obatan
5. Keluarga telah mengerti dan ibu akan dipuasakan hingga kondisi ibu membaik
6. Telah dilakukan perawatan luka operasi yaitu dengan membersihkan daerah sekitar luka dan menutupi daerah luka dengan kassa sterile dan keluarga mengatakan akan memberikan ibu makan – makanan yang bergizi
CATATAN PERKEMBANGAN
HARI KE – 3
Tanggal : 09 Januari 2009
Pukul : 14.30 WIB
S : Data Subjektif
- Ibu mengatakan bahwa kondisinya masih lemah
- Ibu mengatakan bahwa ia merasa nyeri pada luka bekas operasi
O : Data Objektif
- Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran : Composmentis
- TTV : TD : 120 / 80 mmhg
N : 80 x / menit
RR : 24 x / menit
S : 36,5 0 C
A : Assesment
Diagnosa : Ibu umur 28 tahun post laparatomi hari ketiga dengan riwayat cystoma ovarii
Dasar : - Ibu dengan riwayat cystoma ovarii
- Ibu telah mendapatkan tindakan laparatomi di ruang operasi oleh dr. Tridjokotomo, S. SpOG pada tanggal 08 Januari 2009 pukul 11.00 WIB
Masalah : Nyeri pada luka operasi
Dasar : Ibu mengatakan nyeri pada luka operasi
Kebutuhan : Konseling
Rasional : Agar ibu tidak cemas dengan kondisinya
P : Planning
Perencanaan
Tanggal : 09 Januari 2009
Pukul : 14.45 WIB
1. Jelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
Rasional : Agar ibu mengetahui kondisinya
2. Anjurkan ibu untuk bedrest total
Rasional : Agar kondisi ibu cepat pulih
3. Anjurkan ibu untuk mobilisasi
Rasional : Untuk melancarkan peredaran darah
4. Berikan obat – obatan sesuai instruksi dokter
Rasional : Agar ibu mendapatkan therapy yang sesuai
5. Kontrol luka operasi dan jelaskan tentang rasa nyeri pada luka operasi
Rasional : Untuk pencegahan infeksi pada luka operasi dan rasa nyeri yang dialami ibu karena pengaruh obat anaesthesi yang mulai berkurang
Pelaksanaan
Tanggal : 09 Januari 2009
Pukul : 15.00 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Menganjurkan ibu untuk bedrest total agar ibu cepat pulih
3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi untuk melancarkan peredaran darah
4. Memberikan obat – obatan sesuai instruksi dokter melalui injeksi intravena, yaitu :
- Rolac 1 ampul / 12 jam sebagai anti nyeri
- Gentamycin 1 ampul / 12 jam sebagai antibiotik
- Viccilin 1 gram / 8 jam sebagai antibiotik spektrum luas
5. Mengontrol luka operasi dan enjelaskan bahwa rasa nyeri yang dilamai ibu karena pengaruh anaesthesi yang mulai berkurang
Penilaian
Tanggal : 09 Januari 2009
Pukul : 15.30 WIB
1. Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan yang dilalukan :
- Keadaan umum : Baik
- TD : 120 / 80 mmhg
- Nadi : 80 x / menit
- Respirasi : 24 x / menit
- Suhu : 36,5 0 C
2. Ibu berkata akan bedrest total
3. Ibu mengerti dan berkata akan melakukan mobilisasi
4. Ibu telah diberikan obat – obatan sesuai instruksi dokter
5. Luka operasi masih basah dan tidak ada tanda – tanda infeksi dan ibu sudah mengerti tentang ras nyeri yang dialaminya
Tidak ada komentar:
Posting Komentar