I.
Kasus
(Masalah Utama)
Perubahan sensori perseptual : halusinasi.
II.
Proses
Terjadinya Masalah
1.
Pengertian
Halusinasi
Halusinasi
adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari
luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat
kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998). Halusinasi
adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien
yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun. (Maramis, hal 119)Halusinasi yaitu
gangguan persepsi (proses penyerapan) pada panca indera tanpa adanya rangsangan
dari luar pada pasien dalam keadaan sadar.
Tanda dan gejala :
·
Bicara,
senyum dan tertawa sendiri
·
Menarik diri dan menghindar dari orang lain
·
Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata
dan tidak nyata
·
Tidak
dapat memusatkan perhatian
·
Curiga,
bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), takut
·
Ekspresi
muka tegang, mudah tersinggung
2.
Penyebab dari Halusinasi
Salah satu
penyebab dari Perubahan sensori perseptual : halusinasi yaitu isolasi social :
menarik diri. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi
dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain (Rawlins,1993).
Tanda dan Gejala :
§
Apatis,
ekspresi sedih, afek tumpul
§
Menghindar
dari orang lain (menyendiri)
§ Komunikasi
kurang/ tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien lain/ perawat
§ Tidak ada
kontak mata, klien sering menunduk
§ Berdiam diri
di kamar/ klien kurang mobilitas
§ Menolak
berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika
diajak bercakap-cakap
§ Tidak/ jarang
melakukan kegiatan sehari-hari.
3.
Akibat dari Halusinasi
Pasien
yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko mencederai
diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai merupakan suatu
tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan
lingkungan.
Tanda dan Gejala :
·
Memperlihatkan
permusuhan
·
Mendekati
orang lain dengan ancaman
·
Memberikan
kata-kata ancaman dengan rencana melukai
·
Menyentuh orang lain dengan cara yang
menakutkan
·
Mempunyai
rencana untuk melukai
III.
Pohon
Masalah
Risiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan
Perubahan sensori perseptual: halusinasi
Isolasi sosial : menarik diri
IV.
Masalah
Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
1.
Masalah
keperawatan
1.
Risiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan
2.
Perubahan
sensori perseptual : halusinasi
3.
Isolasi
sosial : menarik diri
2.
Data
yang perlu dikaji
A. Risiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan
1.
Data
subjektif
Klien
mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, ingin membakar
atau mengacak-acak lingkungannya.
2.
Data
objektif
Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang,
melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.
B.
Perubahan
sensori perseptual : halusinasi
1.Data Subjektif
·
Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus nyata.
·
Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada
stimulus yang nyata.
·
Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus.
·
Klien
merasa makan sesuatu.
·
Klien
merasa ada sesuatu pada kulitnya.
·
Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang
dilihat dan didengar.
·
Klien ingin memukul/ melempar barang-barang.
2.Data Objektif
·
Klien berbicar dan tertawa sendiri.
·
Klien bersikap seperti mendengar/melihat
sesuatu.
·
Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk
mendengarkan sesuatu.
·
Disorientasi.
C.
Isolasi
sosial : menarik diri
1.Data Subjektif
·
Klien mengungkapkan tidak berdaya dan tidak
ingin hidup lagi
·
Klien mengungkapkan enggan berbicara dengan
orang lain
·
Klien malu bertemu dan berhadapan dengan
orang lain.
2.Data Objektif
·
Klien
terlihat lebih suka sendiri
·
Bingung bila disuruh memilih alternatif
tindakan
·
Ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup
V.
Diagnosa
Keperawatan
1.
Risiko
mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori
perseptual : halusinasi.
2.
Perubahan
sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.
VI.
Rencana
Tindakan Keperawatan
Diagnosa 1: Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi.
Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri,
orang lain dan lingkungan.
Tujuan khusus :
1. Klien dapat
membina hubungan saling percaya.
Tindakan :
1.
Salam
terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan lingkungan yang
tenang – buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik).
2.
Beri
kesempatan mengungkapkan perasaan.
3.
Empati.
4. Ajak
membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan.
2.
Klien
dapat mengenal halusinasinya.
Tindakan :
1.
Kontak
sering dan singkat.
2.
Observasi
tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal).
3.
Bantu
mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang didengar dan apa
yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar
suara itu, tetapi perawat tidak. Katakan perawat akan membantu.
4.
Diskusi
tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya
halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi.
5. Dorong untuk
mengungkapkan perasaan saat terjadi halusinasi.
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya.
Tindakan :
1.
Identifikasi
bersama tentang cara tindakan jika t erjadi halusinasi.
2.
Diskusikan
manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol halusinasinya.
3.
Bantu
memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain bila
muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut “saya
tidak mau dengar.”
4.
Tanyakan
hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan.
5.
Beri
kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil.
6. Libatkan
klien dalam TAK : stimulasi persepsi.
4. Klien dapat
dukungan dari keluarga.
Tindakan :
1.
Beri
pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus
halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat
bantuan.
2.
Beri
reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
5. Klien dapat
menggunakan obat dengan benar.
Tindakan :
1. Diskusikan
tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
2.
Bantu
menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara,
waktu).
3.
Anjurkan
membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
4. Beri
reinforcement positif klien minum obat yang benar.
Diagnosa 2:
Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.
Tujuan Umum: Klien dapat berhubungan dengan orang
lain secara optimal
Tujuan
Khusus:
1. Klien dapat
membina hubungan saling percaya
Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk
kelancaran hubungan interaksi selanjutnya
Tindakan :
1. Bina hubungan
saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapetutik
1. sapa klien
dengan ramah baik verbal maupun non verbal
2.
Perkenalkan
diri dengan sopan
3.
Tanyakan
nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
4.
Jelaskan
tujuan pertemuan
5.
Jujur
dan menepati janji
6.
Tunjukan
sikap empati dan menerima klien apa adanya
7.
Beri
perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
2.
Klien
dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Rasional :
·
Diskusikan
tingkat kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol diri atau integritas
ego diperlakukan sebagai dasar asuhan keperawatannya.
·
Reinforcement positif akan meningkatkan harga
diri klien
·
Pujian yang realistik tidak menyebabkan klien
melakukan kegiatan hanya karena ingin mendapatkan pujian
Tindakan:
2.1.
Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien
2.2. Setiap
bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif
2.3. Utamakan memberikan pujian yang
realistik
3. Klien dapat menilai
kemampuan yang digunakan
Rasional :
·
Keterbukaan
dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah prasyarat untuk berubah.
·
Pengertian
tentang kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap mempertahankan
penggunaannya
Tindakan:
1.
Diskusikan
dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit
2.
Diskusikan
kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.
4. Klien dapat (menetapkan)
merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Rasional :
·
Membentuk
individu yang bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri
·
Klien perlu bertindak secara realistis dalam
kehidupannya.
·
Contoh peran yang dilihat klien akan
memotivasi klien untuk melaksanakan kegiatan
Tindakan:
1.
Rencanakan
bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
·
Kegiatan
mandiri
·
Kegiatan
dengan bantuan sebagian
·
Kegiatan
yang membutuhkan bantuan total
2.Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
3.Beri contoh
cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
5. Klien dapat
melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya
Rasional :
§
Memberikan
kesempatan kepada klien mandiri dapat meningkatkan motivasi dan harga diri
klien
§ Reinforcement
positif dapat meningkatkan harga diri klien
§ Memberikan
kesempatan kepada klien ntk tetap melakukan kegiatan yang bisa dilakukan
Tindakan:
5.1.Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang
telah direncanakan
5.2. Beri
pujian atas keberhasilan klien
5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di
rumah
6. Klien dapat
memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Rasional:
·
Mendorong
keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah
·
Support sistem keluarga akan sangat
berpengaruh dalam mempercepat proses penyembuhan klien.
·
Meningkatkan
peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah.
Tindakan:
6.1 Beri
pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri
rendah
6.2.Bantu keluarga memberikan dukungan
selama klien dirawat
6.3.Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
Tidak ada komentar:
Posting Komentar