ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

Tujuan Pembelajaran Umum :

Mahasiswa keperawatan semester IV mampu memahami asuhan keperawatan klien dengan masalah Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi secara komprehensif

Tujuan Pembelajaran Khusus :

Mahasiswa keperawatan semester IV mampu :

1. Menyebutkan pengertian halusinasi menurut Maramis

2. Menggambarkan rentang respon neurobilogis dari adaptif sampai maladaptif

3. Mengklasifikasikan jenis-jenis halusinasi

4. Mengidentifikasi fase-fase halusinasi

5. Menjelaskan pengkajian pada klien dengan halusinasi

6. Merumuskan masalah keperawatan pada klien dengan halusinasi mengacu 

    pada NANDA

7. Merencanakan tindakan pada klien dengan masalah halusinasi

8. Menjelaskan kriteria evaluasi pada klien dengan masalah halusinasi

Deskripsi singkat :

Halusinasi merupakan gejala umum dari Skizofrenia. 70% penderita Skizofrenia mengalami halusinasi. Kira-kira 1% dari populasi akan mengalami Skizofrenia dalam hidupnya. Bagi 95% penderita Skizofrenia, penyakit ini berlangsung seumur hidup. Penderita Skizofrenia ini menempati 25% tempat tidur rawat inap di rumah sakit. Gejala halusinasi ini bila tidak ditangani akan berisiko tinggi untuk mencederai diri sendiri, orang lain maupun lingkungan

Sumber bacaan :

Carpenito, L.J (1995). Handbook of Nursing Diagnosis (6^th ed). Philadelphia : 

            J.B Lippincot Company

Isaacs, Ann. (2005). Panduan Belajar Keperawatan Kesehatan Jiwa dan 

            Psikiatrik (edisi 3). Jakarta : EGC

Kaplan, H.I dan Sadock, B.J. Pocket Book of Emergency Psychiatric Medicine.

            Baltimore: Williams and Wilkins Inc

Stuart, G.W. dan Laraia, M.T (2001). Principles and Practice of Psychiatric

            Nursing (7^th ed.). St Louis: Mosby

Stuart, G.W. dan Sundeen, S.J. (1995). Principles and Practice of Psychiatric

            Nursing (5^th ed). St Louis : Mosby

Townsend, M.C (1998). Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada Keperawatan

           Psikiatri (edisi 3). Jakarta : EGC

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN  DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

1. Pengertian

Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu pencerapan panca indera tanpa ada rangsangan dari luar (Maramis, 1998)

2. Rentang respon Neurobilogi

Respon adaptif                                                               Respon maladaptif

 

            Pikiran logis                   Distorsi pikiran                Gangguan pikir/ delusi

            Persepsi akurat                    Ilusi                                          Halusinasi

            Emosi konsisten            Reaksi emosi berlebihan    Sulit berespon

            dengan pengalaman       atau kurang                        emosi

            Perilaku sosial           Perilaku aneh/ tidak biasa      Perilaku disorganisasi

            Berhubungan sosial        Menarik diri                       Isolasi sosial

3. Jenis-jenis halusinasi     

Jenis halusinasi	Karakteristik
Pendengaran	Mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai ke percakapan lengkap antara dua orang atau lebih. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa pasien disuruh untuk melakukan sesuatu, kadang-kadang dapat membahayakan
Penglihatan	Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartoon, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bisa menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster
Penghidu	Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin atau feses, umumnya bau-bauan yang tidak menyenagkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang atau demensia
Pengecapan	Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses
Perabaan	Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain
Cenecthetic	Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makanan atau pembentukan urin
Kinesthetic	Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak

4. Fase-fase halusinasi     

Fase halusinasi	Karakteristik	Perilaku klien
Fase 1 : Comforting Ansietas sedang Halusinasi menyenangkan	Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah, takut, mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori berada dalam kendali kesadaran jika ansietas dapat ditangani Nonpsikotik	Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai Menggerakkan bibir tanpa suara Pergerakan mata yang cepat Respon verbal yang lambat jika sedang asyik Diam dan asyik sendiri
Fase II : Condemning Ansietas berat Halusinasi menjadi Menjijikkan	Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Klien mungkin mengalami dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain Psikotik ringan	Meningkatnya tanda-tanda sistem syaraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah. Rentang perhatian menyempit Asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita
Fase III : Controlling Ansietas berat Pengalaman sensori menjadi berkuasa	Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik. Klien mungkin mengalami pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti. Psikotik	Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti. Kesukaran berhubungan dengan orang lain Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit Adanya tanda-tanda fisik ansietas berat : berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah
Fase IV : Conquering Panik Umumnya menjadi melebur dalam halusinasinya	Pengalaman sensori menjadi mengancam. Jika klien mengikuti perintah halusinasi. Halusinasi berakhir dari beberapa jam atau hari jika tidak ada intervensi terapeutik Psikotik berat	Perilaku teror akibat panik Potensi kuat suicide atau homicide. Aktivitas fisik merefleksikan isi halusinasi seperti parilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, atau katatonia Tidak mampu berespon terhadap perintah yang komplek Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang

5. Pengkajian klien dengan halusinasi
1. Faktot predisposisi

1)      Faktor genetik

Secara genetis Schizofrenia diturunkan melalui kromosom-kromosom tertentu. Diduga letak gen Schizofrenia ada di kromosom nomor 6, dengan kontribusi genetik tambahan no 4,8,15,22 (Buchanan & Carpenter, 2000). Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami Schizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami Schizofrenia, sementara jika dizigote peluangnya sebesar 15%. Seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami Schizofrenia berpeluang 15% mengalami Schizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya Schizofrenia maka peluangnya menjadi 35%

2)      Faktor neurobiologi

Ditemukan bahwa korteks pre frontal dan kortek limbik pada klien Schizofrenia tidak pernah berkembang penuh. Ditemukan juga pada klien Schizofrenia terjadi penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal. Neurotransmiter juga ditemukan tidak normal, khususnya dopamin, serotonin dan glutamat.

3)      Studi neurotransmitter

Schizofrenia diduga juga disebabkan oleh adanya ketidak seimbangan neurotransmiter. Dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotonin

4)      Teori virus

Paparan virus influenza pada  trimester ke – 3 kehamilan dapat menjadi faktor predisposisi Schizofrenia

5)      Psikologis

Beberapa kondisi psikologis yang menjadi faktor predisposisi Schizofrenia antara lain anak yang diperlakukan oleh ibu yang pencemas, terlalu melindungi, dingin dan tak berperasaan, sementara ayah yang mengambil jarak dengan anaknya.

2. Faktor presipitasi

1)      Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak

2)      Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu (mekanisme gating abnormal)

3)      Gejala-gejala pemicu seperti kondisi kesehatan, lingkungan, sikap, dan perilaku.

         Gejala-gejala pencetus respon neurobilogi (Stuart dan Laraia, 2001 hal

         416)

Kesehatan	Nutrisi kurang Kurang tidur Ketidakseimbangan irama sirkadian Kelelahan Infeksi Obat-obat sistem syaraf pusat Kurangnya latihan Hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan
Lingkungan	Lingkungan yang memusuhi, kritis Masalah di rumah tangga Kehilangan kebebasan hidup Perubahan kebiasaan hidup, pola aktivitas sehari-hari Kesukaran dalam hubungan dengan orang lain Isolasi sosial Kurangnya dukungan sosial Tekanan kerja (kurang keterampilan dalam bekerja) Stigmasisasi Kemiskinan Kurangnya alat transportasi Ketidakmampuan mendapat pekerjaan
Sikap/perilaku	Merasa tidak mampu (harga diri rendah) Putus asa (tidak percaya diri) Merasa gagal (kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri) Kehilangan kendali diri (demoralisasi) Merasa punya kekuatan berlebihan dengan gejala tersebut Merasa malang ( tidak dapat memenuhi kebutuhan spiritual) Bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan  Rendahnya kemampuan sosialisasi Perilaku agresif Perilaku kekerasan Ketidakadekuatan pengobatan Ketidakadekuatan penanganan gejala

3. Mekanisme koping

Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi meliputi :

·         Regresi, menjadi malas beraktivitas sehari-hari

·         Proyeksi, mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu benda

·         Menarik diri, sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal

·         Keluarga mengingkari masalah yang dialami klien

4. Perilaku

Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasi, apakah halusinasinya pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, perabaan, kinesthetic atau cenesthetic.

Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi : isi halusinasi, waktu dan frekuensi halusinasi, situasi pencetus halusinasi, respon/ perasaan klien terhadap halusinasi

6. Diagnosa keperawatan

1)            Perubahan persepsi sensori : halusinasi

2)            Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

3)            Isolasi sosial

4)            Harga diri rendah

7. Tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan ditujukan untuk :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien mengenal halusinasinya (isi, waktu, frekuensi, situasi, perasaan)
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya ( dengan cara menghardik halusinasi, berinteraksi dengan orang lain, beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian, menggunakan obat dengan prinsip 5 benar)
4. Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi
5. Klien dapat memanfaatkan obat untuk mengatasi halusinasi

8. Evaluasi

Asuhan keperawatan klien dengan halusinasi berhasil jika klien menunjukkan kemampuan mandiri untuk mengontrol halusinasi dengan cara yang efektif yang dipilihnya. Klien juga diharapkan sudah mampu melaksanakan program pengobatan berkelanjutan mengingat sifat penyakitnya yang kronis

Evaluasi asuhan  keperawatan berhasil jika keluarga klien juga menunjukkan kemampuan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk klien mengatasi masalah gangguan jiwanya. Kemampuan merawat di rumah dan menciptakan lingkungan kondusif bagi klien di rumah menjadi ukuran keberhasilan asuhan keperawatan, di samping pemahaman keluarga untuk merujuk ke fasilitas kesehatan yang sesuai jika muncul gejala-gejala relaps.

SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi (isi, frekuensi, waktu), mengajarkan bahwa suara itu tidak nyata, bagaimana respon dia, bsagaimana respon orang lain ketika halusinasinya timbul, menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi.

SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua:         bercakap-cakap dengan orang lain 

SP 3 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga:         melaksanakan aktivitas terjadwal 

     SP 4 Pasien: Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

Mengenal : isi, waktu frekuensi, respon, dampak, bedakan antara suara nyata atau tidak

2.Tindakan Keperawatan Kepada Keluarga

1. Tujuan:

1. Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien baik di di rumah sakit maupun

    di rumah

2. Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien.

       b. Tindakan Keperawatan

Keluarga merupakan faktor penting yang menentukan keberhasilan asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi. Dukungan keluarga selama pasien di rawat di rumah sakit sangat dibutuhkan sehingga pasien termotivasi untuk sembuh. Demikian juga saat pasien tidak lagi dirawat di rumah sakit (dirawat di rumah). Keluarga yang mendukung pasien secara konsisten akan membuat pasien mampu mempertahankan program pengobatan secara optimal. Namun demikian jika keluarga tidak mampu merawat pasien, pasien akan kambuh bahkan untuk memulihkannya lagi akan sangat sulit. Untuk itu perawat harus memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga agar keluarga mampu menjadi pendukung yang efektif bagi pasien  dengan halusinasi baik saat di rumah sakit maupun di rumah.

Tindakan keperawatan yang dapat diberikan untuk keluarga pasien halusinasi adalah: 

1)      Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien

2)      Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, dan cara merawat pasien halusinasi.

3)      Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara merawat pasien dengan halusinasi langsung di hadapan pasien

4)      Buat perencanaan pulang dengan keluarga

SP 1 Keluarga : Pendidikan Kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi dan cara-cara merawat pasien halusinasi.

                    

         SP 2 Keluarga: Melatih keluarga praktek merawat pasien langsung          dihadapan pasien

                

SP 3 Keluarga : Membuat perencanaan pulang bersama keluarga

 

ASUHAN  KEPERAWATAN PADA PASIEN DEWASA DENGAN WAHAM

Berbagai macam masalah kehilangan dapat terjadi pada individu, baik itu kehilangan harta benda, keluarga maupun orang yang bermakna. Kehilangan ini merupakan stresor yag menyebabkan stres pada mereka yang mengalaminya. Bila stress ini berkepanjangan dapat memicu masalah gangguan jiwa dan pasien dapat mengalami waham.

PENGKAJIAN

1.   Pengertian

Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan.

2.  Tanda dan Gejala waham adalah :

Untuk mendapatkan data waham saudara harus melakukan observasi terhadap perilaku berikut ini:

a.  Waham kebesaran

      Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan  

      berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

      Contoh: “Saya ini pejabat di departemen kesehatan lho..” atau “Saya

                     punya tambang emas”

b.   Waham curiga

Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha    merugikan/mecederai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

      Contoh: “Saya tahu..seluruh saudara saya ingin menghancurkan   

       hidup  saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya”

c.       Waham agama

Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan

Contoh: “Kalau saya mau masuk surga saya harus menggunakan pakaian  putih setiap hari”

d.      Waham somatik

Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang penyakit, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Contoh: “Saya sakit kanker”, setelah pemeriksaan laboratorium tidak

               ditemukan tanda-tanda kanker namun pasien terus  

               mengatakan  bahwa ia terserang kanker.

e.       Waham nihilistik

Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal,diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Contoh: “Ini khan alam kubur ya, semua yang ada disini adalah roh-roh”

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan data yang diperoleh ditetapkan diagnosa keperawatan:

                                                                      

GANGGUAN PROSES PIKIR: WAHAM

                        

                         

D.  TINDAKAN KEPERAWATAN

1.      Tindakan keperawatan untuk pasien

  a.      Tujuan

1)            Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap

2)            Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar

3)            Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan

4)            Pasien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

b.Tindakan

1)            Bina hubungan saling percaya

Sebelum memulai mengkaji pasien dengan waham, saudara harus membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi dengan saudara. Tindakan yang harus saudara lakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya adalah:

a). Mengucapkan salam terapeutik

b). Berjabat tangan

c). Menjelaskan tujuan interaksi

d). Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu

pasien.

2)            Bantu orientasi realita

a)      Tidak mendukung atau membantah waham pasien

b)      Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman

c)      Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari

d)     Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan tanpa memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien berhenti membicarakannya

e)      Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realitas.

3)      Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut dan marah.

4)       Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan        emosional pasien

5)      Berdikusi tentang kemampuan positif yang dimiliki

6)      Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki

7)      Berdiskusi tentang obat yang diminum

8)      Melatih minum obat yang benar

SP 1 Pasien : Membina hubungan saling percaya; mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan; mempraktekkan  pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi

SP 2 Pasien: Mengidentifikasi kemampuan positif pasien dan membantu mempraktekkannya

SP 3 Pasien :Mengajarkan dan melatih cara minum obat yang benar

2. Tindakan keperawatan untuk keluarga

      a. Tujuan :

          1) Keluarga mampu mengidentifikasi waham pasien

          2) Keluarga mampu memfasilitasi pasien untuk memenuhi  kebutuhan yang

   dipenuhi oleh wahamnya.

          3) Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan pasien secara  

              optimal

           b.Tindakan :

1)      Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga saat merawat pasien di rumah.

2)      Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami pasien

3)      Diskusikan dengan keluarga tentang:

a) Cara merawat pasien waham dirumah

b) Follow up dan keteraturan pengobatan

c) Lingkungan yang tepat untuk pasien.

4) Diskusikan dengan keluarga tentang obat pasien (nama obat, dosis, frekuensi, efek samping, akibat penghentian obat)

5) Diskusikan dengan keluarga kondisi pasien yang memerlukan konsultasi segera

6) Latih cara merawat

7) Menyusun rencana pulang pasien bersama keluarga

SP 1 Keluarga : Membina hubungan saling percaya dengan keluarga; mengidentifikasi masalah menjelaskan proses terjadinya masalah; dan obat pasien.

SP 2 Keluarga : Melatih keluarga cara merawat pasien

  

          

  SP 3 Keluarga : Membuat perencanaan pulang bersama keluarga

    

   E. EVALUASI

1. Kemampuan pasien dan keluarga