PENGKAJIAN BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa jumlah balita................Umur ............................tahun
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
b. Tidak
a. Tiap bulan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun
b. Tidak tahu manfaat
c. Tidak ada biaya
d. Tidak sempat
e. Merasa tidak perlu
f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang
b. Tidak diberi petugas kesehatan
c. Merasa tidak perlu
d. Lain-lain sebutkan ................
7. Apakah ibu tahu cara membaca KMS?
a. Ya
b.Tidak
8. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau
b. Tidak mampu
c. Ibu tidak tahu
d. Budaya /kebiasaan
e. Lain-lain sebutkan......
10. Bagaimana kelengkapan imunisasi dasar Balita bapak/ibu ?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
11. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat
b. Takut akibatnya/efek sampingnya
c. Tidak mampu
12. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika tidak, alasannya ..................
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Tidak mampu
d. Merasa tidak perlu
e. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan
f. Lain-lain sebutkan.......
14. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika ya, jenis penyakitnya apa?
a. ISPA (batuk, pilek)
b. Diare
c. Campak
d. DHF/demam berdarah
e. Lain-lain sebutkan ...
16. Jika ya, tindakannya apa ?
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Sarana pelayanan kesehatan
e. Lain lain sebutkan......
17. Apakah balita anda termasuk risiko tinggi ?
a. Ya
b. Tidak
18. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat Bawaan
d. Lain-lain, sebutkan ....
Tidak ada komentar:
Posting Komentar