Tolong Klik Disini Untuk Membantu Saya Membeli Roti Setiap Harinya!

ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI KESEHATAN REPRODUKSI TERHADAP NY. K DENGAN MYOMA UTERI


SUBJEKTIF
                          Istri                                                    Suami
Nama               : Ny. K                                                 Tn. R
Umur                : 42 tahun                                             50 tahun          
Suku                : Jawa / Indonesia                                 Jawa / Indonesia
Agama             : Islam                                                  Islam
Pendidikan       : SD                                                     SD
Pekerjaan         : IRT                                                    Tani
Alamat             : Way Huwi, RT. 21 Jati Agung Lampung Selatan

  1. Keluhan Utama
Ibu datang pada tanggal 6 Desember Pukul 17.15 WIB. Ibu mengatakan terdapat benjolan di perut bagian kanan  sejak 1 tahun yang lalu.

  1. Riwayat Kesehatan Ibu
§  Riwayat perkawinan
Kawin                          : 2 kali
Perkawinan pertama
Lama perkawinan         : 5 tahun
Umur saat menikah       : 30 tahun
                        Perkawinan kedua
                                    Lama Perkawinan         : 7 tahun
                                    Umur saat menikah       : 36 tahun

§  Riwayat haid
Menarche                     : 15 tahun
Siklus                           : 28 hari
Lamanya                      : 6-7 hari
Banyaknya                   : 2-3 x ganti pembalut sehari
Sifat darah                    : cair disertai gumpalan
Dismenorhea                : Tidak ada

§  Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
No
Tgl/ th persalinan
Tempat persalinan
Usia persalinan
Jenis persalinan
Penolong
Anak
JK
BB
PB
Ket
1
1995
Rumah
Aterm
Spontan
Dukun
3000gr
48 cm
sehat
2
2003
Rumah
Aterm
Spontan
Dukun
3100gr
50cm
sehat

  1. Riwayat Keluarga
    • Penyakit yang sedang atau pernah diderita
Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit seperti Jantung, Hipertensi, Asma, TBC, DM dan penyakit lainnya.

    • Keluarga yang tinggal serumah
No
Nama
Umur
Jenis kelamin
Hubungan
Keterangan
1.
2.
3.
Tn. Ribut
Siti
Eni
50 tahun
14 tahun
6 tahun
Laki – laki
Perempuan
Perempuan
Suami
Anak
Anak
Sehat
Sehat
Sehat


  1. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pernah menjadi akseptor KB pil

  1. Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang
Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit seperti Jantung, Hipertensi, Asma, TBC, DM dan penyakit lainnya.

  1. Perilaku Kesehatan
Ibu tidak pernah mengkonsumsi alkohol, jamu-jamuan dan obat-obatan terlarang, dan tidak pernah melakukan pencucian vagina.

  1. Diet / makanan
Pola Makan sehari-hari             : 3-4 kali sehari, porsi sesuai kebutuhan
Jenis makanan              : Nasi, sayur, lauk pauk dan air putih

  1. Pola Eliminasi
BAK    : Frekuensi        : 5-7 kali sehari
             Warna             : kuning jernih
             Bau                 : khas
      BAB    : Frekuensi        : 1 kali sehari
                    Warna            : kuning
  Konsistensi     : lunak
 
OBJEKTIF
  1. Pemeriksaan Umum
    1. Keadaan Umum           : Baik 
    2. Kesadaran                    : compos mentis
    3. Keadaan Emosional      : cemas
    4. Vital Sign                      : TD     : 130/80 mmHg            R : 20 x/menit
  N       : 80 x/menit                   S : 36,5oC
    1. BB       : 50 kg
    2. TB       : 155 cm

  1. Pemeriksaan Fisik
    1. Kepala
Kulit kepala      : Bersih
Rambut            : Tidak Rontok

    1. Mata
Konjungtiva      : An anemis
Sklera              : An ikterik
Kelopak Mata : Tidak ada oedema
Pupil                 : Ishokor

    1. Leher
Tidak ada pembesaran Thyroid, Lymfe, dan vena jungularis tidak ada bendungan.

    1. Dada
Jantung             : Normal, bunyi lup dup
Paru – paru      : Tidak ada whezing dan ronchi
Payudara          : Pembesaran    : Normal
                               Putting susu    : Menonjol
                               Simetris          : Ya
                               Benjolan         : Tidak ada
                               Rasa Nyeri     : Tidak ada
           
    1. Abdomen
Bekas luka operasi                    : Tidak ada
Pembesaran                               : Tidak ada
Benjolan                                    : Tidak ada
Pembesaran lien dan liver           : Tidak ada

    1. Anogenital
Tidak dilakukan 
           
    1. Ekstremitas
Oedema                       : Tidak ada
Kemerahan                   : Tidak ada
                        Reflek Patella               : ( + ), positif kanan dan kiri







  1. Pemeriksaan Penunjang 
    1. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
·        Hb                   : 8, 6 gr/dl
·        Hematokrit       : 27 %
·        LED                 : 38 mm/jam
·        Leukosit           : 6000 UL
·        Basophil           : 0 %
·        Eosinophil         :0 %
·        Batang  : 2 %
·        Begmen            : 68 %
·        Limposit           : 28 %
·        Monosit            : 2 %
·        Trombosit         : 373.000 /UL
·        Masa perdarahan          : 3 menit
·        Masa pembekuan         : 10 menit
Kimia Darah
·        SGOT                          : 25 U/L
·        SGPT                           : 19 U/L
·        Ureum                          : 16
·        Creatinine                     : 0,7
·        Gula darah sewaktu      : 90
Pemeriksaan USG
·        Dilakukan pada tanggal             : 10 November 2009
·        Hasilnya                                   : ( + ), Positif myoma uteri  


ASSESMENT
Diagnosa          : Ibu P2A0 Dengan Kista Ovarium
Dasar               : Ibu mengatakan terdapat benjolan di perut sebelah kanan
                          Hasil USG ( + ), Positif myoma uteri
Masalah           : Ibu cemas menghadapi operasi
Kebutuhan        :     - Penjelasan dan konseling mengenai kondisi ibu saat ini
-         Memberikan penjelasan mengenai myoma uteri
-         Tindakan Operatif


PLANNING
  1. Observasi keadaan ibu dan Tanda-Tanda Vital
TD       : 130/80 mmHg            R : 20 x/menit
N         : 80 x/menit                   S : 36,5o C

  1. Kolaborasi dengan dokter
Bekerjasama dengan dokter Sp.OG Untuk tindakan selanjutnya

  1. Inform Consent dengan pihak keluarga
Suami telah menyetujui tindakan medis yang akan dilakukan terhadap istrinya dan telah menandatangani surat persetujuan

  1. Persiapan operasi tanggal 28 Desember 2009
Ibu puasa selama 24 jam, sudah mandi, BAK dan BAB

  1. Persiapan donor darah
Donor darah untuk transfusi darah sudah ada

















POST OPERASI HARI KE-1

SUBJEKTIF
  Ibu mengatakan masih nyeri pada luka bekas operasi
  Ibu mengatakan lemas

OBJEKTIF
  Keadaan umum          : baik
  Kesadaran                  : compos mentis
  TTV                           : TD     : 120/70 mmHg            R : 23 x/menit
                                      N       : 81 x/menit                   S : 36,8oC
  Luka bekas operasi masih basah dan terbalut kassa steril
  Infus RL terpasang
  Kateter terpasang

ASSESMENT
  Diagnosa        : Ibu post Histerektomi hari ke-1
  Masalah         : Luka operasi masih sakit
  Kebutuhan      : Perawatan pasca operasi

PLANNING
1. Memantau Tanda-Tanda Vital ibu
    TD   : 110/80 mmHg            R : 23x/menit
    N     : 81 x/menit                   S : 36,8oC

2. Memberika terapi atau obat-obatan sesuai dengan advice dokter
   Terapi           : Vicilin / 8 jam
                           Gentamicin / 12 jam
                           Orasic / 8 jam
                           Metronidazol / 12 jam
                           Asam nefenamat / 8 jam

3. Personal hygiene
Tubuh Ibu di lap dengan washlap, luka bekas operasi telah diganti verban.
POST OPERASI HARI KE-2

SUBJEKTIF
  Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi dan takut untuk bergerak
  Ibu sudah  dipindahkan dari Ruang RR ke Ruang perawatan

OBJEKTIF
  Keadaan umum          : baik
  Kesadaran                  : compos mentis
  TTV                           : TD     : 130/80 mmHg            R : 22 x/menit
                                      N       : 80 x/menit                   S : 36,5o C
  Bekas luka operasi sudah mulai mengering
  Infus sudah dilepas
  Kateter sudah dilepas

ASSESMENT
Diagnosa          : Ibu Post Histerektomi hari ke-2
Masalah           : Tidak ada
Kebutuhan        : Mobilisasi

PLANNING
1. Memantau Keadaan umum dan Tanda-Tanda Vital
            TD : 130/80mmHg                   R : 22 x/menit
            N   : 80 x/menit                         S : 36,7oC

2. Ajarkan kepada ibu untuk melakukan mobilisasi
 Ibu sudah bisa duduk dan berjalan

3. Lanjutkan pemberian terapi sesuai advice dokter
 Vicilin, orasic dan Kalnex setiap 8 jam
  Metronidazol dan Gentamisin setiap 12 jam


Tidak ada komentar: