ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA IBU BERSALIN TERHADAP NY. R DENGAN ANEMIA SEDANG

KALA I FASE AKTIF (  06.00 – 08.10 WIB )

I.   SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan hamil cukup bulan dan merasakan gerakan janin

Ibu mengatakan perutnya terasa kencang- kencang dan mulas setiap 10 menit sejak pukul 03.00 WIB

II.  OBJEKTIF (O)

A.   PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum                  : Baik

Kesadaran                          : Composmentis

Keadaan emosional            : Stabil

Tanda-tanda vital                : TD     : 110 / 70 mmHg          R          : 18 x / menit

                                            N       : 78 x / menit                 S          : 36,5 ⁰C

B.  PEMERIKSAAN FISIK

·        Inspeksi

a. Kepala   : Rambut           : warna hitam, tidak rontok

                    Kulit kepala    : bersih

b. Muka     : Mata : Kelopak mata  : tidak oedema

                               Konjungtiva     : pucat ( anemis )

                               Sklera             : putih ( an-ikterik )

c. Mulut dan gigi     : Lidah                          : bersih

                                Gigi dan geraham        : tidak ada caries gigi

d. Leher     : Pembengkakan kelenjar tiroid             : tidak ada

                    Pembengkakan kelenjar getah bening  : tidak ada

                    Pembendungan vena jungularis                        : tidak ada

e. Dada      : Jantung           : Normal, bunyi lup-dup

                    Paru-paru       : Ada, sesuai usia kehamilan

                    Payudara        : Putting susu     : kurang menonjol

                                            Benjolan         : tidak ada

                                            Pengeluaran    : ada, kolostrum

                                            Rasa nyeri      : tidak ada

f. Abdomen

    Bekas luka operasi                     : tidak ada

    Pembesaran                                : ada, sesuai usia kehamilan

    Pembesaran lien dan liver            : tidak ada

    Benjolan                         : tidak ada

    Linea                                          : linea nigra

   Striae                                          : tidak ada

g. Punggung dan pinggang

    Posisi punggung  : lordosis

    Nyeri ketuk                    : tidak ada

h. Ekstremitas

    Atas                               : Oedema                     : tidak ada

                                            Varices                       : tidak ada

                                            Kemerahan                 : tidak ada

   Bawah                             : Oedema                     : tidak ada

                                            Varises                       : tidak ada

                                            Kemerahan                 : tidak ada

i. Anogenital

   Perineum : Luka parut      : tidak ada

   Vulva vagina        : Warna            : merah kebiru-biruan

                                Luka              : tidak ada

                                Varices           : tidak ada

   Pengeluaran pervaginam   : Ada, lendir bercampur darah

   Kelenjar bartholini           : Pembengkakan           : Tidak ada

                                            Rasa Nyeri                 : Tidak ada

   Anus                               : Tidak ada haemorroid

j. Refleks patella                 : (+) kanan dan kiri

B.   PEMERIKSAAN KEBIDANAN

    Leopold I           : Pada fundus teraba satu bagian kurang bulat, lunak, tidak

                                melenting yaitu bokong bayi.TFU 4 jari dibawah PX

    Leopold II             : Pada bagian kiri perut ibu teraba satu bagian keras, rata dan memanjang yaitu punggung janin

Pada bagian kanan perut ibu teraba satu bagian-bagian kecil janin yaitu ekstremitas janin

    Leopold III         : Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian bulat,

                                keras dan sukar digerakkan yaitu kepala

    Leopold IV        : Divergen.

    Mc Donald         : 30 cm

    TBJ ( Rumus Johnson Tausack )

    TBJ = ( MD – 12 ) x 155 gram

           = ( 30 – 12 ) x 155 gram   

           = 2790 gr

DJJ (+)       : Punctum maximum : 2 jari dibawah pusat perut ibu sebelah kiri

                    Frekuensi                   : 140 x / menit, teratur

Kontraksi : 4x/10 menit lamanya 38 detik

·        Pemeriksaan dalam : atas indikasi sudah inpartu atau belum

- Dinding vagina                  : Tidak ada sistokel, rektokel, dan benjolan

- Portio                              : Arah               : sejajar jalan lahir

                                            Konsistensi     : lunak

                                            Pendataran     : >60 %

                                            Pembukaan    : 7 cm

                                            Ketuban         : positif

                                            Presentasi       : kepala

                                            Penunjuk        : UUK

                                            Penurunan      : H III

·        Pemeriksaan Laboratorium

Darah         : Urin                            : Protein            : -

                    Darah                         : Hb                  : 7,8 gr%

III. ASSESMENT (A)

Diagnosa Ibu                : Ny. R Usia 28 tahun G₂P₁A₀ hamil 39 minggu 5 hari inpartu kala I fase aktif dengan anemia sedang

Diagnosa    Janin           : Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

Masalah                       : Ibu cemas dengan keadaannya

IV.  PLANNING (P)

1.      Menjelaskan tentang keadaan ibu dan janin,dalam keadaan sehat dan menjelaskan tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu sedang dalam proses persalinan

Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan

2.       Menempatkan ibu di tempat yang bersih dan aman serta jaga privasi ibu.

Ibu ditempatkan diruang VK yang bersih dan rapi serta  privasi ibu terjaga.

3.      Memberikan  inform choice pada ibu dan keluarga tentang tindakan-tindakan yang akan diambil dan meminta keluarga menandatangani lembar inform consent

Suami ibu telah menandatangani lembar  inform consent

4.      Menganjurkan keluarga untuk mencari donor darah sebagai antisipasi jika ibu membutuhkan transfusi

Keluarga mengerti akan penjelasan yang diberikan dan berusaha mencari golongan darah yang sesuai dengan golongan darah ibu

5.      Memberi dukungan pada ibu bahwa ia dan dirinya akan baik-baik saja dan menghadirkan orang terdekat untuk mendampingi ibu saat persalinan yaitu meminta suami ibu untuk masuk dan mendampingi ibu.

Ibu merasa tenang dan nyaman menghadapi proses persalinannya.

6.      Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman selama persalinan dan melahirkan. Membertahu ibu untuk tidak berbaring terlentang lebih dari 10 menit karena berbaring terlentang akan menekan vena cava inferior. Hal ini akan mengekibatkan turunya aliran darah dari sirkulasi ibu keplasenta. Kondisi seperti ini dapat menyebabkan hipoksia atau kekurangan pasokan oksigen pada janin.

   Ibu dalam posisi miring kekiri

7.      Memberi ibu makan dan minuman seperti teh manis, dan  agar ibu tidak dehidrasi dan ibu ada tenaga untuk mengejan.

Ibu mau mengkonsumsi jus dan roti

8.      Menganjurkan kepada ibu untuk berdoa kepada Tuhan agar dilancarkan proses persalinannya dan agar batin ibu menjadi tenang

Ibu menjadi lebih tenang dalam menghadapi persalinan.

9.      Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan meliputi partus set, heacting set, medikamentosa, peralatan ibu, peralatan bayi, peralatan resusitasi, cairan infus dan peralatan lainnya yang dibutuhkan

      Alat-alat pertolongan persalinan sudah disiapkan.

10.  Memantau kemajuan persalinan dan dicatat pada kertas khusus yaitu partograf. Kondisi ibu dan janin harus dipantau dan dicatat dengan seksama yaitu Menilai DJJ setiap 30 menit, catat keadaan ketuban setiap melakukan pemeriksaan, periksa dalam ulang setiap 4 jam, memantau kontraksi setiap 30 menit, Mengukur tekanan darah setiap 4 jam, mencatat produksi urin setiap 2-4 jam. Dengan memantau kemajuan persalinan dengan partograf maka kemajuan persalianan serta kondisi ibu dan janin dapat dipantau sehingga bila terjadi penyulit dalam persalinan maka keputusan klinik dapat dibuat dengan cepat.

  Kemajuan persalinan telah dicatat dalam partograf, pada pukul 08.10 wib ketuban pecab spontan,dan terdapat tanda gejala kala II

KALA II ( 08.10 – 08.25 WIB )

I.   SUBJEKTIF (S)

·        Ibu mengatakan rasa mulas yang dialaminya semakin sering.

·        Ibu merasakan ingin BAB dan terasa ingin mengedan

II.  OBJEKTIF (O)

1.      Keadaan umum      : Baik

2.      Kesadaran              : Composmentis

3.      Tanda-tanda vital    : TD     : 110 / 70 mmHg          R          : 20 x / menit

  N       : 78 x / menit                 S          : 36,6 ⁰C

4.      His (+), frekuensi 4x dalam 10 menit lamanya > 40 detik

5.      DJJ (+), punctum maximum 3 jari dibawah pusat perut ibu sebelah kiri

Frekuensi 135 x / menit, teratur

6.      Kandung kemih kosong

7.      Periksa dalam

Atas indikasi           : Untuk menilai kemajuan persalinan

·  Dinding vagina     : Tidak ada sistokel, rektokel

·  Portio                  : Tidak teraba lagi

·  Pendataran          : 100 %

·  Pembukaan         : 10 cm

·  Ketuban              : negatif

·  Presentasi            : Kepala

·  Penunjuk : Ubun-ubun kecil

·  Posisi                  : Ubun-ubun kecil depan

·  Penurunan           : Hodge III +

·  Molase                : Tidak ada

III.   ASSESMENT (A)

Diagnosa Ibu                : Ny. R 28 tahun G₂P₁A₀ hamil 39 minggu 5 hari inpartu kala II dengan anemia sedang

Diagnosa Janin  : Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

Masalah                       : Ibu mengalami anemia sedang

Masalah potensial         : Terjadi perdarahan pasca persalinan

Kebutuhan                    : Persiapan penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan

IV.  PLANNING (P)

1.      Memberi motivasi / semangat pada ibu agar ibu dapat mengejan dengan baik

Ibu menjadi semangat dan berkurang kecemasannya dalam menghadapi persalinan setelah diberi motivasi.

2.      Memberi kesempatan ibu untuk memilih posisi yang ia inginkan

Ibu memilih posisi litotomi

3.      Mendekatkan alat-alat persalinan yang meliputi partus set, heating set, maupun resusitasi set ke dekat penolong dan susun secara ergonomis

Alat-alat telah didekatkan kepada penolong

4.      Menganjurkan ibu mengedan bila ada his dan memberi pujian pada ibu serta menganjurkan ibu untuk mengambil nafas diantara mengejan dan beristirahat jika tidak ada his

Ibu telah mengikuti anjuran yang diberikan, ibu mengedan selama ada his, mengambil nafas dan mengontrolnya saat his hilang.

5.      Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar pada waktu his datang yaitu seperti orang batuk

Ibu mengerti cara mengedan yang baik dan benar

6.      Beri minum dan usap keringat ibu saat tidak ada his

Ibu telah diberi minum air putih ± 100 ml, ibu tidak mengalami dehidrasi

7.      Pimpin persalinan sesuai dengan prosedure yang telah ditetapkan dengan cara

Meletakkan handuk di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi dan sepertiga alas bokong saat diameter kepala 5-6 cm tampak divulva.

Melahirkan kepala

Saat kepala terlihat 5-6 cm di depan vulva pimpin ibu untuk mengedan dengan baik dan benar, lalu lakukan stenen yaitu tangan kanan penolong manahan perineum agar tidak terjadi robekan dan tangan kiri dikepala bayi untuk mencegah defleksi maksimal. Lalu lahirlah kepala bayi secara keseluruhan. Lakukan pemeriksaan apakah adanya lilitan tali pusat atau tidak, jika ada lilitan tali pusat dan tali pusat panjang longgarkan melewati kepala bayi tapi jika tali pusat pendek diklem kemudian dipotong.

Melahirkan bahu dan badan bayi

Biarkan kepala bayi melakukan putaran paksi luar dengan sendirinya, lalu pegang kepala bayi secara biparietal yaitu menempatkan kedua tangan pada sisi kepala bayi. Dilakukan tarika kebawah untuk melahirkan bahu depan dan tarikan keatas untuk melahirkan bahu belakang. Sanggah dan susuri badan bayi hingga lahirlah tubuh keseluruhan dan meletakkan bayi di perut ibu.

Kepala dan badan bayi telah lahir keseluruhan

7.   Menilai bayi segera setelah lahir yaitu apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan? Apakah bayi bergerak dengan aktif atau lemas.?

      Bayi mengangis kuat, bernafas spontan, bergerak aktif,

8.   Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk kering dan pastikan bahwa kepala bayi tertutup dengan baik

      Badan bayi telah dikeringkan, bayi lahir spontan pervaginam tanggal 10 Juli 2010 pukul 08.25 WIB, jenis kelamin laki- laki,

      Jumlah perdarahan kala II = 50 cc

      Plasenta belum lahir  

KALA III (  08.25  –   08.30  WIB )

I.  SUBJEKTIF (S)

·        Ibu mengatakan perutnya terasa mules

·        Ibu mengatakan senang tetapi lelah

·        Ibu terlihat bahagia setelah bayinya dilahirkan

II.  OBJEKTIF (O)

1.      Keadaan umum                  : Baik

2.      Kesadaran                          : Composmentis

3.      Keadaan emosional            : Stabil

4.      TTV                                   : TD     : ¹⁰⁰/₆₀ mmhg                 R : 20 ^X/menit

                                                  N       : 78 ^X/menit                   T : 36,5 ^oC

5.      Keadaan uterus

·  TFU                    : sepusat

·  Kontraksi            : baik

6.      Kandung kemih kosong

7.      Plasenta belum lahir

8.      Perdarahan Kala II = 50 cc

9.      Perineum = tidak terdapat ruptur perineum

10.  Keadaan bayi         : bayi lahir spontan pukul 08.25 WIB langsung menangis, warna kulit kemerahan, tonus otot baik.

III. ASSESMENT (A)

Diagnosa                      : Ny. R 28 tahun P₂A₀ kala III

Masalah                       : -

IV. PLANNING (P)

1.      Melakukan palpasi uterus untuk memeriksa apakah ada janin kedua atau tidak

      Tidak ditemukan janin kedua

2.       Menjepit tali pusat menggunakan satu klem arteri dengan jarak 3 cm dari umbilikus, kemudian memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin 10 IU pada 1/3 paha kanan atas bagian luar, sebelumnya dilakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan tidak masuk kepembuluh darah.

      Ibu telah disuntik oksitosin

3.      Menjepit umbilikus dengan klem yang kedua,yang berjarak 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat, dan mengikat tali pusat dengan kuat dan erat.

      Tali pusat telah dipotong dan diikat dengan kuat dan erat

4.      Mengganti pakaian bayi dengan bedong kering lalu berikan pada ibu untuk inisiasi menyusu dini yaitu bayi kontak langsung ”skin to skin” dengan ibu,dengan frog position yaitu kepala bayi diantara payudara ibu, tungkai dan lengan dalam keadaan fleksi, biarkan bayi mencari sendiri puting susu, dan selimuti tubuh bayi dengan bedong kering.

      Bayi telah melakukan inisiasi menyusu dini

5.      Memindahkan klem 5 – 10 cm didepan vulva, tangan kanan melakukan peregangan tali pusat pada saat kontraksi, dan tangan kiri melakukan dorso cranial pada supra simfisis

      Peregangan tali pusat terkendali telah dilakukan

6.      Membantu melahirkan plasenta

      Setelah terdapat tanda pelepasan plasenta yaitu semburan darah secara tiba- tiba, tali pusat bertambah panjang, dan uterus membulat. Kemudian mengeluarkan plasenta searah jalan lahir dan tangan kiri berada di supra simfisis. Pada saat plasenta nampak didepan vulva tangkap plasenta dan putar pada satu arah sehingga selaputnya terpilin.

      Pukul 08.30 WIB plasenta lahir spontan lengkap dengan selaput kotiledonnya.

7.      Melakukan massase pada fundus uteri dengan lembut dan mantap, arahnya memutar selama 15 kali dalam 15 detik

      Kontraksi uterus jelek dan teraba lembek

8.      Memeriksa kelengkapan plasenta dan pengukuran plasenta

      Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya, BP +500 gr, PJTP 40 cm, tebal 2 cm, diameter 15 cm, insersi sentralis

KALA IV ( Pukul   08.30   –  10.45 WIB   )

I.   SUBJEKTIF (S)

·        Ibu mengatakan perutnya tidak terasa mulas.

·        Ibu mengatakan lelah

·        Ibu mengatakan sudah lega karena bayi dan plasentanya sudah lepas

II.  OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum            : baik
2. Kesadaran                    : compos mentis
3. Keadaan emosional      : stabil
4. Tanda-tanda Vital         : TD     : 100 / 60 mmHg          R          : 18 x / menit

   N      : 76 x / menit                 S          : 36,6⁰C

5. Keadaan Uterus

·  TFU              : tak teraba

·  Kontraksi uterus tidak ada

6. Kandung kemih kosong
7. Keadaan perineum        : utuh, tidak ada ruptur kandung kemih

III.   ASSESMENT (A)

Diagnosa                      : Ny.R 28 tahun P₂A₀ kala IV persalinan dengan atonia uteri

Masalah                       : Uterus lembek dan tidak berkontraksi

IV.  PLANNING (P)

1        Melakukan penanganan atonia uteri yaitu

·        Membersihkan bekuan darah dan atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks

·        Pastikan bahwa kandung kemih kosong, jika penuh maka lakukan kateterisasi

·        Mengganti sarung tangan dengan menggunakan gloves dan melakukan kompresi bimanual interna selama 5 menit yaitu tangan kanan diletakkan pada forniks anterior, tekan dinding anterior uterus kearah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus kearah depan sehingga uterus ditekan dari depan dan belakang.

·        Tekan kuat uterus diantara kedua tangan. Dan evaluasi keberhasilan yaitu

-         jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI selama 2 menit, kemudian perlahan- lahan keluarkan tangan

-         jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal, kemudian langkah- langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Dan minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.

-         Berikan 0,2 mg ergometrin IM, pasang infus, dan berikan 500 cc larutan ringer laktat yang mengandung 20 unit oksitosin.

·        Memakai sarung tangan steril atau desinfikasi tingkat tinggi dan ulangi KBI

 Uterus berkontraksi

2. Memasase uterus dan mengajarkan kepada keluarga untuk menilai kontraksi dan menilai jumlah perdarahan dengan cara :

- Memasase perut ibu dengan gerakan sirkuler dengan lembut dan mantap

- Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa kontraksi yang baik yaitu keras dan membulat.

Keluarga mangatakan sudah bisa menilai kontraksi dan menilai jumlah perdarahan sendiri

3. Memantau TTV Pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam dilakukan 2-3 kali dalam 15 menit pertama pada satu jam pertama, setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalianan. Juga dilakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan. Dengan melakukan pemantauan keadaan ibu maka dapat dilakukan tindakan segera bila terjadi kegawat daruratan pada ibu.

Keadaan umum, TTV, pedarahan, dan kontraksi terpantau dengan baik

4. Membersihkan seluruh badan dan vulva ibu serta menggantikan dengan baju yang kering dan bersih. Dengan membersihkan tubuh ibu dari lendir dan darah, Ibu akan merasa nyaman dan dapat beristirahat dengan tenang.

Ibu telah dibersihkan dan dipakaikan baju, dan duk

5. Mendekontaminasi, mencuci dan mensterilkan peralatan yang telah digunakan dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit kemudian di cuci dengan air sabun dan air DTT

Alat telah steril kembali

6. Memberikan nutrisi dan cairan sebagai pengganti tenaga ibu yang berkurang selama proses persalinan

ibu telah meminum 1 gelas teh manis

7. Mendokumentasikan kedalam partograf

semua proses persalinan telah didokumentasikan kedalam partograf

8. Memindahkan ibu keruang perawatan setelah 2 jam

ibu telah dipindahkan keruang perawatan

9. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara eksklusif dan sesuai kebutuhan bayi ( on demand )

Ibu mengerti penjelasan yang diberikan

10. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat. Proses persalinan mengeluarkan banyak tenaga sehingga ibu merasa lelah dan lemas setelah persalinan. Dengan cukup istirahat maka dapat mengembalikan tenaga dan kesegaran tubuh ibu sehingga dapat mempercepat pemulihan kondisi tubuh ibu.

             Ibu telah istirahat diruang perawatan