Kala I
I. PENGKAJIAN
Subjektif
| | Istri | Suami |
| Nama Umur Agama Suku/bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat | Ny.Y 26 th Islam Jawa/indonesia SMA Ibu rumah tangga Pasar rawa solapan | tn.B 28 th Islam Jawa/indonesia SMA Wiraswasta |
Keluhan
Ibu mengatakan ini hamil yang ke 2,datang pada tanggal 19 Juni 2010 pukul 10.00 WIB dengan keluhan sakit pada perut bagian bawah yang menjalar samapi ke pinggang dan keluar lendir tercampur darah pukul 08.00 WIB
Riwayat kehamilan ini
2.1 Menorhea : 13 tahun
Dismenorhea : tidak ada
Siklus : 28 hari
Sifat darah : cair disertai gumpalan
Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
TP : 19 Juni 2010
HPHT : 12 September 2009
Usia kehamilan : 40 minggu
2.2 Tanda-tanda kehamilan
Amenorhea : ya
Mual dan muntah : ya
Tes kehamilannya : ya
2.3 Gerakan janin dirrasakan pertama kali pada umur kehamilan 16 minggu dan dalam 10 menit terakhir 2-3 x gerakan.
2.4 Keluhan yang dirasakan
Rasa lelah : ya
Mual-mual : ya
Malas beraktivitas : tidak
Panas menggigil : tidak
Sakit kepala : tidak
Penglihatan kabur : tidak
Ras nyeri : tidak
Rasa gatal pada vulva/vagina : tidak
Nyeri kemerahan pada tungkai : tidak
2.5 Diet makanan
Pola makan dalam sehari : 3 x/hari
Jenis makanan : nasi,lauk-pauk,sayur-mayur,buah,susu.
2.6 Pola eliminasi
BAK : 6-7 x/hari
Warna : jernih kekuningan
BAB : 1 x/hari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
2.7 Aktivitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : tidak tidur siang,tidur malam 6-7 jam/hari
Seksualitas : 1x seminggu
Pekerjaan : ibu rumah tangg
2.8 Imunisasi
TT1 : 25 desember 2009
TT2 : 20 Januari 2010
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : suntik,2 tahun
3. Riwayat kehamilan,persalinan,dan nifas yang lalu
| No | Tahun partus | Tempat partus | Usisa kehamilan | Jenis partus | penolong | penyulit | Anak | |||
| L/P | BB | TB | Ket | |||||||
| 1 | 2006 | BPS | aterm | spontan | bidan | Tidak ada | P | 3500 | 50 | Sehat |
4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
- jantung : tidak pernah
- tekanan darah tinggi : tidak pernah
- DM : tidak pernah
- Asma : tidak pernah
- Hepar : tidak pernah
- Anemia berat : tidak pernah
- PMS dan HIV/AIDS : tidak pernah
4.2 Perilaku kesehatan
- Penggunaan alkohol : tidak pernah
- mengkonsumsi jamu : tidak pernah
- merokok : tidak pernah
5. Riwayat sosial
5.1 Kehamilan ini tidak direncanakan : ya
5.2 Status perkawinan : menikah selama 6 tahun
5.3 Susunan keluarga yang tinggal serumah
| no | Jenis kelamin | umur | Hubungan | pendidikan | Pekerjaan |
| 1 2 | Laki-laki Perempuan | 28 th 4 th | Suami Anak | SMA - | Wiraswasta - |
5.4 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan dan nifas : tidak ada
6. Riwayat kesehatan lingkungan
Ibu mengatakan bahwa dalam silsilah keluarganya dan suaminya tidak terdapat penyakit keturunan.
OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN UMUM
§ Keadaan umum : baik
§ Keadaan emosional : stabil
§ Kesadaran : compos mentis
§ Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Respirasi : 24 kali/menit
- Nadi : 88 kali/menit
- Suhu : 37oC
B. PEMERIKSAAN FISIK
· Kepala
Kulit kepala : bersih
Rambut : hitam, tidak mudah rontok
· Muka
Kelopak mata : tidak ada oedema
Konjungtiva : merah muda
Sklera : an ikterik
· Telinga
Simetris : ya
Pengeluaran : tidak ada
· Mulut dan gigi
Lidah : bersih
Gigi dan graham : tidak ada caries
· Leher
Kelenjar thiroid : tidak ada pembesaran
Kelnjar getah bening : tidak ada pembesaran
· Dada
Jantung : normal, bunyi lup dup
Paru-paru : Tidak ada, whezing atau ronchi
Payudara :Pembesaran : Normal
Simetris : ya ` Benjolan : tidak ada Rasa Nyeri : Tidak ada
· Abdomen
Pembesaran : normal
Bekas luka operasi : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Pembesaran lien dan lever : Tidak Ada
· Punggung dan pinggang
Posisi punggung : lordosis
Nyeri Pinggang : Ya, Menjalar keperut bagian bawah
· Ekstremitas
Ekstremitas atas
Oedem : tidak ada oedema pada bagian tangan
Ketegangan : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Ekstremitas bawah
Oedem : tidak ada oedema pada bagian kaki
Ketegangan : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada varices pada kaki
Reffleks Patella : ( + ) Kanan dan kiri
· Anogenitalia
Perineum : terdapat luka parut
Vulva Vagina : Warna : Kebiruan
Luka : tidak ada
Varises : tidak ada
Pengeluaran : Darah bercampur lendir
Kelenjar Bartolini
Pembengkakan : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Anus
Hemorroid : tidak ada
C. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
- Pemeriksaan Fisik
1. Palpasi
Ø leopold I
· tinggi fundus uteri 3 jari dibawah px
· pada fundus uteri teraba satu bagian agak keras, lunak, dan tidak melenting.
Ø Leopold II
· pada bagian kanan perut ibu teraba satu bagian yang datar, keras dan memanjang dari atas kebawah yaitu punggung janin.
· Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil janin.
Ø Leopold III
· Pada abdomen bagian bawah teraba satu bagian yang keras, bulat dan melenting serta sukar digerakkan.
Ø Leopold IV
· divergen, kepala sudah masuk ke PAP
· TFU ( Mc.Donald) : 35 cm
· Tafsiran Berat Janin ( TBJ ) :
( Mc.Donald- 7,7)x 1,2 x 100 +150
(35-7,7)x 1,2 x100-150= 3126 gram
(35-7,7)x 1,2 x100+150= 3426 gram
Jadi, TBJ adalah : 3126-3426 gram
· kontraksi uterus : baik
· penurunan kepala : 3/5
- Auskultasi
· Denyut Jantung Janin ( DJJ ) : ada ( + )
· Frekuensi DJJ : 136 kali/menit, teratur
· Punctum maximum : terdengar satu DJJ disebelah kanan ibu, 3 cm di bawah pusat
- Perkusi
· Reflek patella : (+), kanan dan kiri
· Nyeri ketuk pinggang : tidak ada
- Pemeriksaan Dalam (pukul Wib)
Ø Hasil pemeriksaan dalam :
· Dinding vagina baik, tidak ada kelainan
· Tidak ada benjolan atau tumor
· Arah serviks sejajar dengan sumbu jalan lahir
· Konsistensi serviks lunak
· Portio mulai menipis
· Pendataran + 70%
· Pembukaan 6 cm
· Ketuban (-)
· Presentasi fetus kepala
· Penunjuk ubun-ubun kecil
· Molase (-)
Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
II. IIDENTIFIKASI MASALAH,DIAGNOSA,DAN KEBUTUHAN
Diagnosa Ibu :
· Ibu dengan G2 P1 A0 hamil 40 minggu inpartu kala I
Dasar :
· Ibu mengatakan ini kehamilan ke-2 dan belum pernah keguguran
· HPHT : 12 September 2009
· TP : 19 Juli 2010
· Leopold I
TFU 3 jari di bawah px pada bagian fundus teraa satu bagian agak besar,lunak,dan tidak melenting.
· Pada pemeriksaan dalam pembukaan 6 cm,portio lunak dan tipis,ketban (+),molage (-),hodge II(3/5).
· Ibu mengatakan mulai mules-mules sejak pukul 08.00 WIB dan sudah mengeluarkan lender dan darah.
Diagnosa Janin :
· Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
Dasar :
· Hasil pemeriksaan Leopold
Ø Leopold I : TFU 4 jari di bawah PX. Bagian fundus teraba satu bagian besar, lunak, tidak melenting (bokong)
Ø Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba satu bagian
bulat, keras, melenting, dan sukar untuk digerakkan
· DJJ (+) 136 x / menit
· Punctum maximum 3 jari di bawah pusat sebelah kanan perut ibu
· Presentasi : Kepala
Masalah :
· Ibu cemas
Kebutuhan :
§ Penjelasan tentang keadaan yang dialami
§ Penjelasan hasil pemeriksaan baik itu terhadap ibu maupun janinnya
§ Penjelasan tentang proses persalinan dan cara mengedan yang baik.
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Lakukan prosedur inform consent yang benar dengan pasien dan keluarganya.
Rasional :
Dengan adanya inform consent maka pasien dan keluarganya akan mengetahui tindakan yang akan dilakukan dan mencegah terjadinya gugatan secara hukum.
2. Berikan penjelasan kepada ibu tentang sakit yang dialaminya adalah normal.
Rasional :
Dengan ibu mengetahui bahwa sakit tersebut disebabkan oleh kontraksi uterus dan mempercepat turunnya kepala bayi.
3. Berikan nutrisi yang cukup.
Rasional :
Dengan memberikan ibu cukup makanan dan minutan maka nutrisi dan elektrolit tetap terpenuhi sehingga ibu memiliki tenaga yang cukup untuk mengedan.
4. Hadirkan orang terdekat
Rasional :
Dengan menghadirkan orang terdekat,ibu akan merasa tenang.
5. Anjurkan ibu untuk miring ke kiri.
Rasional :
Dengan ibu miring ke kiri akan memudahkan turunnya kepala.
VI. PELAKSANAAN
1. Melakukan inform consent pasien dengan keluarganya.
Sudah dilakukan inform consent dengan keluarganya.
2. Menjelaskan bahwa sakit yang dialaminya adalah normal karena disebabkan oleh kontraksi untuk mendorong kepala bayi agar turun.
Ibu mengerti akan penjelasan bidan.
3. Memberikan makanan dan minuman,seperti roti atau teh manis.
4. Menghadirkan orang terdekat.
Suami menemani ibu saat persalinan.
5. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri.
Ibu sudah miring ke kiri.
Kala II
I. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ingin mengedan dan buang air besar.
II. OBJEKTIF
· Tampak tanda-tanda kala II ;
Vulva membuka,tekanan pada anus,perineum menonjol,anus mengembang.
· His : 5 x/10 mnt,lamanya 45 dtk.
· Pemeriksaan dalam
- dinding vagina : tidak ada benjolan
- Portio : tidak teraba
- Pembukaan : lengkap (10 cm)
- Ketuban : pecah secara spontan pukul
- Presentasi : kepala
- Penunjuk : UUK
- Posisi : UUK depan
- Penurunan : hodge IV
III. ASSASEMENT
Diagnosa ibu : ibu G2P1A0 hamil 40 minggu inpartu kala II
Diagnosa janin : tunggal hidup,intra uterin,presentasi belakang kepala
Masalah : ibu cemas dan gelisah menghadapi persalinan.
Kebutuhan :
· Penjelasan tentang keadaan ibu sat ini
· Motivasi moral pada ibu
IV. PLANNING
1. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang keadaan ibu yaitu sudah waktunya menghadapi persalinan dan ibu cukup mengerti apa yang dijelaskan oleh bidan
2. memberikan dukungan moral pada ibu yaitu dengan memberikan pujian dan semangat pada ibu bahwa ibu bisa melakukan apa yang dianjurkan oleh bidan dan menyarankan ibu untuk berdoa dan ibu trlihat lebih tenang dan bersemangat dalam menghadapi persalinan.
3. Memberikan kesempatan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman dan baik.Ibu memilih posisi setenah duduk,tidur miring ke kiri dan ke kanan.
4. Memberikan minuman pada ibu saat tidak his dan menarik nafas panjang.
5. Memeriksa kembali kelengkapan alat-alat pertolongan persalinan dan siapkan diri untuk menolong persalinan,ternyata kepala bayi sudah tampak 5-6 cm di depan vulva,ibu dipimpin untuk mengedan dengan cara yang baik dan benar.Penolong melakukan pertolongan sesuai dengan prosedur APN.
Pad hari Sabtu tanggal 19-06-2010 pukkul 17.07 WIB bayi lahir spontan,langsung menangis,tonus otot baik,warna kulit merah,jenis kelamin laki-laki,PB 49 cm dan BB 3500 gram,anus (+),bayi lahir lengkap tanpa cacat.Perdarahan kala II 50 cc plasenta belum lahir,kandung kemih kosong dn keadaan ibu baik.
Kala III ( pukul 17.07-17.27 WIb)
I. Subjektif
Ibu mengatakan perutnya mules.
II. Objektif
· TFU sepusat
· Kontraksi ibu baik
· Plasenta belum lahir
· Keadaan umum ibu baik
· Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/mnt
R : 23 x/mnt
T : 36 °C
· Keadaan composmentis
· Kandung kemih kosong
III. Assasement (A)
Diagnosa ibu : P2A0 dengan persalinan kala II
Masalah : mules pada perut ibu
Kebutuhan : penjelasan tentang keluhan ibu bahwa rasa mules itu adalah normal dan pertanda baik karena uterus sedang berkontraksi.
IV. Planning
1. Meletakkan kain basah di atas perut ibu kemudian palpasi untuk memastikan tidak ada janin ke 2 setelah dilakukan pemeriksaan ternyata tidak ad janin ke 2.
2. Melakukan management aktif kala III,yaitu :
· Memberikan injeksi oksitosin 1 ampul secara IM
· Melakukan PTT
3. Plasenta lahir spontan pukul 17.27 WIB lengkap dengan selaput dan kotiledonnya.inversi lateral.
· Panjang tali pusat : 50 cm
· Berat plasenta : 500 gram
· Diameter : 18 cm
· Tebal : 2 cm
· Tidak ada ruptur dan perdarahan kala III 100 cc.
4. Melakukan masase pada fundus segera setelah plasenta lahir tadi dengan cara telapak tangan mencengkram fundus uteri lakukan gerakan memutar searah jarum jam setelah 15 detik.
Kla IV (17.27-19-27 WIB)
I. Subjektif
Ibu mengatakan agak lelah setelah habis bersalin dan mules.
II. Objektif
· TFU : TD : 120/80 mmHg
N : 83 x/mnt
R : 21 x/mnt
T : 36,4°C
· Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya.
· TFU 2 jari di bawah pusat
· Kontraksi uterus baik
· Perieum utuh,tidak ada ruptur
· Kandung kemih kosong
· Perdarahan kal II 100 cc
III. Assasement (A)
Diagnosa : ibu P2A0 dengan persalinan kala IV
Masalah : mules pada perut ibu dan lelah
Kebutuhan : memberikan penjelasan kepada ibu tentang keadaannya.
IV. Planning
1. Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mules yang dirasakan adalah normal dan Ibu mengerti setelah diberi penjelasan.
2. Mengajarkan ibu atau keluarganay untuk tetap memasase pada fundus untuk meningkatkan kontraksi uterus dan mencegah terjadi PPH.Ibu atau suaminya secara bergantian melakukan masase uterus sehingga tidak terjadi atonia uteri.
3. Membersihkan badan,tempat tidur ibu dan mengganti pakaiannya dengan yang bersih.
4. Memantau keadaan TTV,TFU,kontraksi uterus dan jumlah perdarahan kala IV.
Keadaan umum baik.
Kesadaran : compos mentis
Kontraksi uerus : baik
TFU : 2 jari di bawah pusat
TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 81 x/mnt
R : 20 x/mnt
T : 36,5°C
Perdarahan kala IV 100 cc.
5. Menganjurkan ibu untuk segera menyusui bayinya.Bayinya sudah mulai menyusui pada ibunya.
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.Ibu sudah makan disuapi suaminya.
7. Melakukan tindakan PI pada alat-alat yang telah digunakan dan membungkusnya kembali,membuang sampah basah dan kering pada tempatnya.Ruangan terlihat bersih bersih dan alat-alat sudah trsusun rapi.
8. Menganjurkan ibu untuk movilizáis diri minimal 2 jam postpartum,ibu sudah mulai miring ke kiri.
9. Ibu sudah pindah ke kamar perawatan dengan berjalan sendiri dan dibantu oleh suaminya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar