S ( Subjektif )
- IDENTITAS
Istri Suami
Nama : Ny. A Tn. D
Umur : 38 tahun 40 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Lampung/Indonesia Lampung/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Jalan Ksatria No.55 Kotabumi Lampung Utara
- ANAMNESA
- Alasan Kunjungan
Ibu datang pada tanggal 30 desember 2009 pukul 10.00 wib untuk melakukan pemasangan AKDR
- Riwayat Kesehatan Ibu
2.1 Riwayat Perkawinan
Kawin : 1 kali
Umur saat menikah : 25 tahun
Lama perkawinan : 13 tahun
2.2 Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari,teratur
Lamanya : 6 – 7 hari
Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut/hari
Sifat darah : Cair disertai gumpalan
Dismmenorhea : tidak pernah
2.3 Riwayat persalinan dan nifas yang lalu
| No | Tahun partus | Tempat partus | Usia kehamilan | Jenis partus | Penolong | Penyulit | anak | ||
| JK | BB | TB | |||||||
| 1. 2. 3. | 2002 2005 2009 | BPS BPS BPS | Aterm Aterm Aterm | Spontan Spontan Spontan | Bidan Bidan Bidan | - - - | L P P | 3000 2800 3200 | 48 49 51 |
- Riwayat Keluarga Berencana
Baru / Lama menjadi Akseptor KB : Baru
Setelah bersalin : Ya
Pernah pakai alkon : Ya, Kondom
Alkon yang terakhir digunakan : Kondom
Keluhan selama pemakaian : Masalah kenyamanan
Alasan berKB saat ini : Ibu tidak ingin punya anak lagi
Alasan ibu ingin memakai KB AKDR : karena tidak mengandung hormone sehingga tidak membuatnya gemuk dan dipakai dalam jangka waktu yang lama sehingga tidak perlu repot
- Riwayat Penyakit yang pernah atau sedang diderita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, anemia berat, dan penyakit lainnya
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit keturunan
- Diet / makanan
· Pola makanan dalam sehari : 3 x sehari
· Jenis makanan sehari – hari : nasi, sayur, lauk, dan buah
- Pola eliminasi
· BAK
Frekuensi : 3 – 4 x/hari
Warna : Kuning
· BAB
Frekuensi : 1 x/hari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning
- Aktivitas sehari – hari
· Pola istirahat dan tidur : ibu tidur 6 – 7 jam pada malam hari dan kadang – kadang tidur siang
· Seksualitas : tidak terjadwal
· Pekerjaan : ibu melakukan pekerjaan rumah tangga seperti memasak, mencuci, dan membereskan rumah
O ( Objektif )
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum : Baik
- Keadaan emosional : stabil
- TTD : TD : 110/90 mmhg R : 24 x/menit
N : 84 x/menit T : 36,5oC
- Tinggi Badan : 156 cm
- Berat Badan : 58 Kg
2. Pemeriksaan Khusus Kebidanan
2.1 Pemeiksaan Fisik/ Inspeksi
· Kepala
Rambut : bersih, tidak mudah rontol
Muka : tidak ada oedema dan kloasma
Mata : Kelopak mata : tidak ada oedema
Konjungtiva : an ikterik
Sklera : an anemis
Hidung : tidak ada pengeluaran
Telinga : tidak ada pengeluaran
Mulut : lidah : bersih
Gigi dan geraham : bersih tidak ada caries
· Leher
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Vena jugularis : tidak ada pembesaran
· Dada
Jantung : normal, bunyi lup dup
Paru – paru : tidak terdengar bunyi wheezing dan ronchi
Payudara : Pembesaran : normal
Putting susu : menonjol, kiri dan kanan
Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Pengeluaran : ada, asi
· Abdomen
Pembesaran : Normal
Benjolan : tidak ada
Bekas luka operasi : tidak ada
· Punggung dan Pinggang
Posisi punggung : tegap
Nyeri ketuk pinggang : tidak ada
· Ekstremitas
Oedema : tidak ada
Kaku otot dan sendi : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varices : tidak ada
· Anogenital
Perineum : ada bekas luka parut
Vulva dan vagina : warna : merah muda
Luka : tidak ada
Varices : tidak ada
Pengeluaran pervaginam : ada darah,ibu sedang menstruasi
Kelenjar bartholini : tidak ada pembesaran
Anus : tidak ada haemoroid
2.2 Palpasi
· Abdomen
Konsistensi : lunak
Nyeri tekan : tidak ada
Acites : tidak ada
Pembesaran lien : tidak ada
Tumor : tidak ada
· Axilla
Pembesaran limfe : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
2.3 Pemeriksaan speculum/ inspekulo
Dilakukan atas indikasi untuk mengetahui ada/ tidaknya peradangan pada genitalia interna ibu.
Hasil : Lesi / keputihan pada vagina : tidak ada
Inspeksi serviks : tidak ada peradangan
A ( Assasment )
Diagnosa : ibu P3 A0 calon akseptor KB AKDR
P ( Planning )
1. Menjelaskan kembali pada ibu apa itu AKDR dan efek samping yang mungkin akan terjadi secara singkat agar ibu benar – benar paham
- Ibu telah mengerti dan paham apa itu AKDR dan efek samping yang mungkin akan terjadi
2. Melakukan informed consent sebelum malakukan tindakan. Informed consent merupakan suatu bentuk kesepakatan tertulis tentang suatu tindakan yang akan dilakukan dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
- Informed consent telah dilakukan
3. Pastikan kandung kemih ibu dalam keadaan kosong,dengan menganjurkan ibu untuk berkemih terlebih dahulu. Secara anatomis kandung kemih berada tepat diatas uterus, dimana jika kandung kemih terisi penuh oleh urine akan menekan dan mempersempit uterus sehingga menghalangi proses pemasangan AKDR.
- Ibu sudah berkemih
4. Siapkan peralatan untuk pemasangan AKDR. AKDR merupakan alat kontrasepsi yang bekerja di dalam rahim ibu, dimana untuk memasangnya dibutuhkan peralatan yang bersih dan steril agar tidak terjadi infeksi akibat pemasangan AKDR pada genitalia interna ibu.
- Alat sudah disiapkan
ü Alat :Bak instrument berisi : speculum cocor bebek 1 buah
Tenakulum 1 buah
Sonde uterus 1 buah
Tampon Tang 1 buah
Gunting sibol 1 buah
Bengkok 1 buah
ü Bahan : IUD Copper T Cu 380 A
Kasa Steril
Larutan antiseptic
ü Perlengkapan : Duk
Handscoon
Lampu sorot
Larutan klorin 0,5 %
Tempat sampah
5. Menunjukan pada ibu IUD Copper T 380 A masih dalam keadaan baru dan menunjukkan tanggal expired pada ibu
- Kegiatan sudah dilakukan
6. Melakukan pemasangan AKDR sesuai prosedur.
- Pemasangan AKDR telah dilakukan
7. Melakukan konseling pasca pemasangan AKDR.
Konseling pasca pemasangan AKDR meliputi :
- cara memeriksa sendiri benang AKDR dan kapan harus dilakukan
- apa yang harus dilakukan ibu jika terjadi efek samping
- memberi tahu ibu kapan waktu control ulang,dan ibu dapat datang kapan saja jika ada keluhan tau ingin konsultasi
- Konseling telah dilakukan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar