ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

I. PENGKAJIAN

a. Data demografi

·         Nama               :

·         Alamat            :

·         Umur               :

·         Jenis kelamin:

·         Tingkat pendidikan     :

b. Riwayat Keperawatan

·         Keluhan Utama           : batuk, nyeri dada, peningkatan produksi sputum, hemoptisis, sesak nafas. (PQRST)

·         Riwayat keluarga : penyakit keluarga, penyakit keturunan dan alergi.
 & pekerjaan

·         Riwayat Sosial : Merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, factor-faktor allergen.

·         Keadaan lingkungan : kumuh, rawa – rawa, kota besar, Kebiasaan : merokok, aktivitas.

3. Pengkajian Fisik

1. Pemeriksaan fisik

·         Batuk              : ada /tidak, nyeri saat batuk, sputum, sesak saat batuk

·         Jenis batuk      : produktif, non produktif, terus menerus atau tidak

·         Kapan batuk timbul : pagi atau saat aktifitas.

·         Sputum            : warna, bau, konsistensi:kental/cair, jumlah, darah &

                           berbusa.

·         Dispneu (kesulitan bernafas) : kapan timbul, tingkat toleransi klien terhadap aktifitas.
Tingkatan dispneu yaitu:
Tingkat I         : Dapat berjalan normal, tidak dapat naik tangga / gunung.
Tingkat II        : Berjalan I mil tanpa terengah – engah namun tidak secepat normal                             

Tingkat III      : Terengah – engah (100 m) atau setelah beberapa menit berjalan.                   
Tingkat IV      : Terengah – engah untuk ADL (pakaian, makan, bicara).

·         Hemoptisis      : kapan saja, apa pencetusnya

·         Nyeri dada      : kapan timbul nyeri, apakah mengikuti irama pernafasan

·         Wheezing        : suara yang timbul akibat udara melewati saluran yang kecil.

·         Warna kulit      : sianosis perifer atau sentral.

·         Udema wajah : biasanya karena infeksi dan pembengkakan sinus.

·         Bentuk dada    : dada burung, sejak kapan mulainya.

·         Gangguan muskuloskeletal : adakah penggunaan otot – otot tambahan,     

kelemahan, nyeri otot.

·         Clubbing nail   : Kelainan pada kuku

·         Bau nafas        : pengeluaran zat sisa metabolisme, jenis bau nafasnya, aseton, ureum dan alkohol.

·         Pola nafas        : eupnea (Neunatus : 30 – 60x/mnt; Bayi : 44x /mnt; Anak : 20 –    25x /mnt; ewasa : 15 – 20x /mnt) , takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne stokes, biot.

·         Taktil Fremitus : akan meningkat pada konsolidasi (ada masa) dan menuru pada Pneumothorak dan pleural effusion.

2. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Inspeksi

1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.

2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.

3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.

4)  Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar, lesi, massa,   gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.

5)  Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.

6)  Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.

7)  Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD

9) Kelainan pada bentuk dada : Barrel Chest; Funnel Chest (Pectus Excavatum); Pigeon Chest (Pectus Carinatum); Kyphoscoliosis; Kiposis; Skoliosis.

10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura.

11) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat        mengindikasikan obstruksi jalan nafas.

b. Palpasi

·         Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.

·         Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.

·         Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.

c. Perkusi

·         Suara perkusi normal :
Resonan (Sonor) à bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal.; Dullness à dihasilkan di atas bagian jantung atau paru; Tympany àmusikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.

·         Suara Perkusi Abnormal :
Hiperresonan à bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru yang abnormal berisi udara. Flatness à sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.

d. Auskultasi

·         Suara nafas normal :Bronchial; Bronchovesikular; Vesikular

·         Suara nafas tambahan :Wheezing; Ronchi; Pleural friction rub; Crackles

d.      Pemeriksaan laboratorium dan penunjang.
* Rontgen foto, Sputum BTA, Bronchoscopy, Analisa gas darah

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan:

·         obstruksi jalan nafas akibat sekresi yang kental atau benda asing

·         nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada.

·         Obat-obatan yang menekan reflek batuk dan pusat pernafasan

·         Hidrasi yang tidak adekuat, pembentukan sekresi yg kental

·         Immobilisasi

·         Penyakit paru menahun yg memudahkan penumpukan sekresi.

Ditandai dengan : bunyi nafas abnormal, batuk produktif tau non produktif, sianosis, sesak nafas, perubahan pola nafas.

2.      Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan

·         tidak adekuatnya pengembangan paru aibat : immobilisasi, obesitas dan nyeri.

·         Ggn neuromuskular seperti : tetraplegia, trauma kepala, obat anestesia.

·         Obstruksi jalan nafas akibat infeksi akut, alergi yg menyebabkan spasme atau

      edema bronkial.

Ditandai dengan : dispneu, peningkatan frek pernafasan, nafas dangkal, retraksi dada, pembesan jari (clubbing fingger), pernafasan mll mulut, sianosis, orthopneu, vomitus, ekspansi paru tidak elastik.atan

3.      gangguan pertukaran gas berhubungan dengan:

·                     disfungsi CO akibat penyakti jantung

·                     berkurangnya volume darah akibat perdarahan, dehidrasi

·                     keidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan potasium darah.

Ditandai dengan : aritmia jantung, td tidak stabil, takikardi atau bradikardi, sianosis, lemah, distensi vena jugularis, O urin berkurang, edema berbagai masalah pernafasan (orthopneu, dispneu, nafas pendek, batuk)

IV. RENCANA KEPERAWATAN

1.      Mempertahankan terbukanya jalan nafas

a.       Pemasangan jalan nafas buatan

b.      Latihan nafas dalam dan batuk efektif

c.       Posisi yang baik : fowler atau semi fowler

d.      Pengisapan lendir (suction)

e.       Pemberian obat bronkhodilator.

2.      Mobilisasi sekresi paru

a.       Hidrasi

b.      Humidifikasi

c.       Postural drainage

3.      Mempertahankan dan mempertahankan pengembangan paru.

a.       Latihan nafas

b.      Pemasangan ventilasi mekanik

c.       Pemasangan chest tube atau shest drainage

4.      Mengurangi/ mengoreksi hipoksia dan kompensasi ubuh akibat hipoksia

a.       Pemberian O2 mll nasal kanul, kateter, simple mask, ETT.

5.      meningkatkan transportasi gas dan cardiak output

a.       RJP

V. evaluasi

Dilakukan dengan cara mengumpulkan data ulang setelah melakukan implementasi dan data tersebut dibandingkan dengan tujuan.