Askep Efusi pleura

Efusi pleura adalah akumulasi cairan yang berlebihan pada rongga pleura, cairan tersebut mengisi ruangan yang mengelilingi paru. Cairan dalam jumlah yang berlebihan dapat mengganggu pernapasan dengan membatasi peregangan paru selama inhalasi.

Pleural effusion occurs when too much fluid collects in the pleural space (the space between the two layers of the pleura). It is commonly known as “water on the lungs.” It is characterized by shortness of breath, chest pain, gastric discomfort (dyspepsia), and cough.

Terdapat empat tipe cairan yang dapat ditemukan pada efusi pleura, yaitu :

1. Cairan serus (hidrothorax)
2. Darah (hemothotaks)
3. Chyle (chylothoraks)
4. Nanah (pyothoraks atau empyema)

Hemotoraks (darah di dalam rongga pleura) biasanya terjadi karena cedera di dada. Penyebab lainnya adalah:

• pecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura
• kebocoran aneurisma aorta (daerah yang menonjol di dalam aorta) yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura
• gangguan pembekuan darah. Darah di dalam rongga pleura tidak membeku secara sempurna, sehingga biasanya mudah dikeluarkan melalui sebuah jarum atau selang.

Empiema (nanah di dalam rongga pleura) bisa terjadi jika pneumonia atau abses paru menyebar ke dalam rongga pleura. Empiema bisa merupakan komplikasi dari:

• Infeksi pada cedera di dada
• Pembedahan dada
• Pecahnya kerongkongan
• Abses di perut
• Pneumonia

Kilotoraks (cairan seperti susu di dalam rongga dada) disebabkan oleh suatu cedera pada saluran getah bening utama di dada (duktus torakikus) atau oleh penyumbatan saluran karena adanya tumor.
Rongga pleura yang terisi cairan dengan kadar kolesterol yang tinggi terjadi karena efusi pleura menahun yang disebabkan oleh tuberkulosis atau artritis rematoid.

Diagnosis

Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya penurunan suara pernafasan. Apabila cairan yang terakumulasi lebih dari 500 ml, biasanya akan menunjukkan gejala klinis seperti penurunan pergerakan dada yang terkena efusi pada saat inspirasi, pada pemeriksaan perkusi didapatkan dullness/pekak, auskultasi didapatkan suara pernapasan menurun, dan vocal fremitus yang menurun.

Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut:

Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

CT scan dada
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor

USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).

Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

Analisa cairan pleura
Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam.

Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum, tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti:

1. Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase, pH, dan glucose

2. Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan terjadi infeksi bakteri

3. Pemeriksaan hitung sel

4. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan

Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor local yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan

Etiologi

Penyebab paling sering efusi pleura transudatif di USA adalah oleh karena penyakit gagal jantung kiri, emboli paru, dan sirosis hepatis, sedangkan penyebab efusi pleura eksudatif disebabkan oleh pneumonia bakteri, keganasan (ca paru, ca mammae, dan lymphoma merupakan 75 % penyebab efusi pleura oleh karena kanker), infeksi virus.
Tuberkulosis paru merupakan penyebab paling sering dari efusi pleura di Negara berkembang termasuk Indonesia. Selain TBC, keadaan lain juga menyebabkan efusi pleura seperti pada penyakit autoimun systemic lupus erythematosus (SLE), perdarahan (sering akibat trauma). Efusi pleura jarang pada keadaan rupture esophagus, penyakit pancreas, abses intraabdomen, rheumatoid arthritis, sindroma Meig (asites, dan efusi pleura karena adanya tumor ovarium).

Gejala
Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa menghiraukan jenis cairan yang terkumpul ataupun penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri dada (biasanya bersifat tajam dan semakin memburuk jika penderita batuk atau bernafas dalam). Kadang beberapa penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:

- batuk

- cegukan

- pernafasan yang cepat

- nyeri perut.

Penatalaksanaan
The best way to clear up a pleural effusion is to direct treatment at what is causing it, rather than treating the effusion itself. If heart failure is reversed or a lung infection is cured by antibiotics, the effusion will usually resolve. However, if the cause is not known, even after extensive tests, or no effective treatment is at hand, the fluid can be drained away by placing a large-bore needle or catheter into the pleural space, just as in diagnostic thoracentesis. If necessary, this can be repeated as often as is needed to control the amount of fluid in the pleural space. If large effusions continue to recur, a drug or material that irritates the pleural membranes can be injected to deliberately inflame them and cause them to adhere close together–a process called sclerosis. This will prevent further effusion by eliminating the pleural space. In the most severe cases, open surgery with removal of a rib may be necessary to drain all the fluid and close the pleural space.
Penatalaksanaan tergantung pada penyakit yang mendasari terjadinya efusi pleura. Aspirasi cairan menggunakan jarum dapat dilakukan untuk mengeluarkan cairan pleura, apabila jumlah cairan banyak dapat dilakukan pemasangan drainase interkostalis atau pemasangan WSD. Efusi pleura yang berulang mungkin memerlukan tambahan medikamentosan atau dapat dilakukan tidakan operatif yaitu pleurodesis, dimana kedua permukaan pleura ditempelkan sehingga tidak ada lagi ruangan yang akan terisi oleh cairan.

Keperawatan

1. Nyeri akut/kronis
2. Insomnia
3. Pertukaran gas tidak efektif
4. Kelelahan
5. Intoleransi aktivitas
6. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
7. Koping individu tidak efektif

The core responsibilities of nurses:

• To prevent  nocturia, give drug in the morning
• Monitor fluid intake and output, weight, blood pressure, and electrolyte levels.
• Watch for signs and symptoms of hypokalemia, such as muscle weakness and cramps.
• Drug may be used with potassium sparing diuretic to prevent potassium loss.
• Consult to doctor and dietitian about a high-potassium diet. Foods rich in potassium include citrus fruits, tomatoes, bananas, dates, and apricots.
• Monitor glucose level, especially in diabetic patients.
• Monitor elderly patients, who are especially susceptible to excessive diuresis.
• In patients with hypertension, therapeutic response may be delayed several weeks.

The nurse role in the care of the patient with a pleural effusion includes:

• Implementing the medical regimen.
• The nurse prepares and positions the patient for thoracentesis and offers support throughout the procedure.
• Pain management is a priority, and the nurse assists the patient to assume positions that are the least painful.
• Frequent turning and ambulation are important to facilitate drainage the nurse administers analgesics as prescribed and as needed.  
• If chest tube drainage and a water-seal system is used, the nurse is responsible for monitoring the system’s function and recording the amount of drainage at prescribed intervals.
• If a patient is to be managed as an outpatient with a pleural catheter for drainage, the nurse is responsible for educating the patient and family regarding management and care of the catheter and drainage system.

Cara saya belajar selagi bosan, ketika “terpaksa” memasuki area yang belum saya jamah sebelumnya, daripada hilang begitu saja…. Tidak saya tulis, tetapi hanya saya susun dari sumber-sumber yang saya gunakan, dengan bahasa yang masih campur-aduk.

http://yenibeth.wordpress.com/2008/07/24/askep-efusi-pleura/

Pendahuluan
Efusi pleura adalah terdapatnya cairan yang berlebihan atau penimbunan cairan dalam kavum pleura baik berupa cairan bebas, lokal maupun dalam kapsul                       ( encapsulated)1-3 Penyebab efusi pleura bervariasi misalnya akibat dari gagal jantung, tbc paru, pneumonia bakterial, keganasan, emboli paru, sirosis hati dengan ascites dan pankreatitis4 Di Indonesia, tbc paru adalah penyebab utama.5
Secara radiologis, diagnose efusi pleura dapat ditegakkan dengan pemeriksaan foto toraks, ultrasonografi(USG), computed tomography scan (CT-Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI).6 Foto toraks adalah sarana radiologis yang paling praktis dan terpercaya untuk memperlihatkan cairan efusi, dan paling baik dilakukan dengan posisi tegak dan lateral dekubitus. Karena berbagai kondisi,  terpaksa dilakukan posisi foto supine seperti pada penderita dengan kondidi kritis  atau kesadaran menurun, pasien tidak dapat dimobilisasi, bayi dan anak-anak dengan penyakit yang dapat menyebabkan efusi pleura.
Gambaran efusi pleura pada foto toraks posisi supine berbeda dengan gambaran pada posisi tegak dan lateral dekubitus yang sudah lazim diketahui , sehingga diperlukan kecermatan untuk mencegah salah diagnose. Sementara itu, USG adalah sarana diagnostik radiologis yang sangat tinggi akurasinya ( bisa mencapai 100% ) untuk mencitrakan efusi pleura dengan adanya gambaran anechoic pada cavum plura.7 Penelitian ini dimaksudkan untuk menilai gambaran radiologis dan sensitivitas foto toraks supine dengan membandingkannya dengan hasil pemeriksaan USG sebagai standar baku emas.
Bahan dan cara
Penelitian dilakukan di Bagian Radiologi RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar dari bulan Mei – Juli 2004. Penderita yang datang untuk pemeriksaan USG abdomen oleh berbagai indikasi dan ternyata ditemukan gambaran cairan pada rongga pleuranya, dirujuk untuk pemeriksaan foto toraks posisi supine. USG dilakukan dengan menggunakan pesawat Aloka SSD-1100 Flexus dimana penderita berbaring terlentang dan kedua lengan diangkat ke atas kepala. Tansducer konveks 3.5 MHz diletakkan subkostal  XII dengan posisi transversal. Dilakukan pengukuran luas cairan( cm2) dengan cara mengalikan lebar efusi pada basis paru dengan tinggi yang diukur dari basis paru ke puncak diafragma. Penilaian foto toraks supine dilakukan dengan memperhatikan tanda-tanda radiologis berupa : 1) peningkatan densitas homogen dari hemitoraks, 2) penumpulan sudut kostofrenikus, 3) hilangnya silhouette dari hemidiafragma, 4) penurunan gambaran vaskular pada basal paru, 5) apical capping dan 6) penebalan fissura minor (8,9,10).Selanjutnya dilakukan perbandingan dengan memperhatikan luas cairan pada USG dan banyaknya tanda radiologis yang ditemukan. Ditemukan 32 kasus yang memenuhi syarat untuk dianalisis lebih lanjut.
{mospagebreak}
Hasil Penelitian
Berdasarkan pemeriksaan USG ditemukan luas efusi pleura berkisara antara 2.4-106.8 cm2 dengan rerata 39.1 cm2. Bila dilakukan pengelompokan maka distribusi luas efusi diperlihatkan pada tabel 1 berikut ini :
Tabel 1: Distribusi penderita menurut luasnya efusi dari pemeriksaan USG

Dari tabel di atas tampak bahwa kebanyakan dari kasus ini 24 (75%) mempunyai luas efusi >20 cm2 dan sisanya 8 (25%) kurang dari 20 cm2.
Pada pembacaan foto toraks supine ditemukan 2 kasus (6.2%) tanpa kelainan/tanda radiologik efusi. Dari penelusuran diketahui bahwa kedua kasus tersebut (25%)merupakan bagian dari 8 kasus yang luasnya kurang dari 20 cm2. Selebihnya 30 kasus (93.8%) mempunyai paling kurang satu tanda radiologik. Secara lebih terperinci diperlihatkan pada tabel-2 berikut :
Tabel 2 : Distribusi banyaknya tanda radiologik efusi pleura pada foto toraks supine

{mospagebreak}
Bila tanda-tanda radiologik ini diperinci lebih lanjut, dan dihubungkan dengan luasnya efusi pleura, maka akan didapatkan gambaran sebagaimana tabel-3 berikut :  
Tabel3 :Hubungan tanda radiologik pada foto toraks supine dengan luas efusi pleura   berdasar gambaran USG

Keterangan : p = probabilitas hasil unpaired t-test
Dari tabel di atas tampak bahwa empat tanda radiologik pertama yaitu peningkatan densitas hemitoraks, meniscus sign, hilangnya silhouette, dan penurunan gambaran vaskuler menunjukkan hubungan yang bermakna dengan luas efusi pleura menurut gambaran USG (p<0.05). Sedangkan gambaran apical capping dan penebalan fissura minor tidak menunjukkan hubungan bermakna.
Diskusi
Idealnya foto toraks untuk memperlihatkan adanya efusi pleura dilakukan dengan posisi tegak dan atau lateral dekubitus, tetapi seringkali sulit dilakukan karena kondisi penderita yang tidak memungkinkan seperti pada keadaan kritis, lemah, kesadaran menurun, atau pada bayi dan anak-anak. Posisi supine adalah pilihan yang harus dilakukan, tetapi untuk melakukan interpretasi foto adanya efusi pleura diperlukan kehati-hatian. Gambaran efusi pleura pada radiografi toraks posisi tegak sebagaimana yang lazim diketahui adalah penumpulan sinus kostofrenikus, meniscus sign, serta perselubungan luas yang mungkin disertai pendorongan jantung dan medistinum. Hal yang agak berbeda dijumpai pada posisi supine dengan ditemukannya tanda-tanda radiologik berupa peningkatan densitas hemitoraks yang terkena, meniscus sign, hilangnya silhouette atau batas hemidiafragma, berkurangnya ketajaman gambaran vaskuler di daerah basal paru, apical capping dan penebalan fissura minor. Hal tersebut tentu saja tidak terlepas dari sifat cairan yang bergerak menyesuaikan dengan perubahan posisi penderita.
 Dari tabel-2 terlihat bahwa ada 2 kasus (6.2%) efusi pleura yang tidak terdeteksi dengan radiografi toraks posisi supine. Ini berarti sensitifitas yang diperoleh dari penelitian ini  adalah 93.8%, lebih tinggi dari pada yang dilaporkan oleh Emamian S.A et al yaitu 82%,8  dan 67% oleh Ruskin dkk.9 Dua tanda radiologik yang sering luput dicermati sebagai tanda adanya efusi pleura adalah penebalan fissura minor dan apical capping, sebagaimana terjadi pada penelitian ini. Jumlah efusi menentukan terdeteksi tidaknya pada radiografi toraks. Pada posisi tegak, biasanya gambaran efusi mulai terdeteksi ketika jumlah cairan mencapai 175 cc, sedangkan pada posisi supine biasanya setelah mencapai 300 cc.10
Dua tanda radiologik yang kurang sensitif mendeteksi efusi pleura adalah apical capping dan penebalan fissura minor , sedangkan peningkatan densitas hemitoraks sangat sensitif (tabel-3). Namun demikian, bila efusi pleura terjadi bilateral tanda radiologis terakhir(peningkatan densitas) ini justeru  tidak sensitif karena hemitoraks normal yang jadi pembanding tidak ada.9
DAFTAR RUJUKAN
1. Light R.W.  Disorders of the pleura, In: Harrison’s Principles of Internal Medicine,Vol.2, 15th ed. Mc Graw Hill Co.,New York,2001;1513-15
2. Meschan I. Pleura, in Roentgen Signs, In: Diagnostic Imaging,Vol.4,W.B.Saunders Co.,Philadelphia,1985;144-72
3. Teplick JG.,Haskin ME.,Diseases of the Pleura, In:Roentgenologic Diagnosis.Vol.1,3rd ed., W.B.Saunders Co.,Philadelphia, 1976;559-76
4. Abrahamian FM.Pleural Effusion,www.Emedicine.com, Sept 7,2000
5. Halim H.Penyakit-penyakit pleura, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam,Jilid II,edisi ke-3, Gaya Baru,Jakarta,2001; 927-38
6. Fraser RG,Pare PD.  The pleura,In:Diagnosis of Diseases of the Chest,4th ed.Vol.1,W.B.Saunders Co.,Philadelphia,1999;151-68
7. Reed JC.Efusi pleura, dalam : Radiologi Toraks Foto polos dan Diagnosis banding, edisi ke-2, alih bahasa L.Hartono,EGC,Jakarta,1994;30-40
8. EmamianSA,Kaasbol MA,Olsen JF,Pedersen JF.Accuracy of the diagnosis of pleural effusion on supine chest X-ray.European radiology,Vol.7:1:1997;57-60
9. Ruskin JA,Gurney JW,Thorsen MK,Goodman LR.Detection of pleural effusions on supine chest radiographs.AJR,Vol:148:1987;681-4
10. Woodring JH.Recognition of pleural effusion on supine radiographs.

http://med.unhas.ac.id/index.php?option=com_content&task=view&id=168&Itemid=116

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl. Etiologi terjadinya efusi pleura bermacam-macam, yaitu: tuberkulosis paru (merupakan penyebab yang palng sering di Indonesia), penyakit primer pada pleura, penyakit penyakit sistemik dan keganasan baik pada pleura maupun diluar pleura.

Dasar Kelainan : Tertimbunnya cairan dalam cavum pleura.
I.DIAGNOSIS
A.Keluhan Pokok
Dari asimptomatis sampai sesak napas berupa :

• Nyeri dada
• Sesak napas
• Batuk-batuk
• Panas
• Lebih senang tidur/baring ke satu arah (sisi yang berupa cairan). Keluhan-keluhan tersebut tergantung dari jumlah dan jenis cairan; kalau banyak atau purulent keluhan lebih berat.

B.Tanda Penting
Pada sisi yang sakit :
1.Dinding dada lebih cenbung dan gerakan tertinggal.
2.Vokal fremitus melemah
3.Pekak, batasnya merupakan garis lengkung dari medial bawah ke lateral atas di sebut garis Ellis-Damoiseau.
4.Bunyi pernapasan menurun atau menghilang pada sisi yang sakit.
5.Mediastinum terdorong ke sisi yang sehat, dapat di lihat/di raba pada trakea
6.Iktus kordis berpindah ke sisi yang sehat.
C.Pemeriksaan Laboratorium
Foto dada atau punksi pleura.
D.Pemeriksaan Khusus -
II.KOMPLIKASI -
III.PENATALAKSANAAN
A.Terapi umum
1.Istirahat
2.Diet
Bebas
3.Medikamentosa
Obat pertama :
a.Tuberkulostatika (umumnya EF merupakan kompliksai TBC)
b.Antibiotika bila ada infeksi sekunder
Obat alternative :
a.Terapi simptomatis
b.Prednison, bila cairannya cukup banyak dan di sebabkan oleh tb paru
c.Enzim proteolitik
d.Roboranti
4.Punksi pleura (torakosentesis) kalau cairan massif, jangan lebih dari 1000-1500 cc setiap kali punksi.Jika ada empiema di pasang WSD (WATER SEALED DRAINAGE).
B.Terapi Komplikasi -
IV.PROGNOSIS

• Tergantung pada penyakit dasarnya
• Prognosis buruk pada efusi pleura berat terutama Ph atau kadar gula cairan rendah.

http://www.infokedokteran.com/info-obat/diagnosis-dan-penatalaksanaan-pada-efusi-pleura.html#more-372