FORMAT PENGKAJIAN USIA SEKOLAH

USIA SEKOLAH          

1.    Berapa usia anak anda yang sekolah di Sekolah Dasar (SD) ?................................

2.    Apa jenis kelamin anak anda?

a.Laki-laki

b. Perempuan

3.    Sekarang duduk di kelas berapa?

a.              1 SD

b.             2 SD

c.              3 SD

d.             4 SD

e.              5 SD

f.               6 SD

4.     Bagaimana status pertumbuhan anak anda?

a.       BB       :

b.       TB       :

c.       Lila      :

d.       Pemeriksaan fisik (head to toe) :............................................................

5.    Pola makan

1. Teratur
2. Tidak teratur

6.    Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?

1. Ya
2. Tidak

7.    Jika ya, sebutkan jenisnya menurut

1. Kuantitas……..

b.       Proporsi ………...

c.    Komposisi..............

8.    Apakah keluarga mengetahui jenis makanan yang baik bagi anaknya?

a.       Ya

b.       Tidak

9.    Berapa uang jajan yang diberikan kepada anak anda?

a.       < 500 rupiah

b.       500-1000 rupiah

c.       > 1000 rupiah

10.  Apakah anak anda suka jajan ?