dokumentasi perencanaan

2.1. Pengertian

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulakan rencana dokumentasi (Iyer, Taptich & Bernocchi-Losey, 1996).

Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan dan intervensi atau rencana keperawatan diartikan sebagai metode komunikasi tentang asuhan keperawatan kepada klien.

2.2. Tujuan Perencanaan

Tujuan rencana tindakan keperawatan dapat terbagi menjadi 2 bagian, yaitu :

1. Tujuan Administratif

·         Untuk mengidentifikasi focus keperawatan kepada klien atau kelompok.

·         Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan propesi kesehatan lainnya.

·         Untuk menyediakan suatu criteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan.

·         Untuk menyediakan criteria klasifikasi klien.

2. Tujuan Klinik

·         Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan.

·         Mengkomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan, apa yang diobservasi, dan apa yang dilaksanakan.

·         Menyediakan criteria hasil ( outcomes ) sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan.

·         Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.

2.3 Alasan Pentingnya Pencatatan Rencana Perawatan ( Renpra )

·         Karena berisi informasi/data penting dan jelas

·         Masalah klien dapat diidentifikasi dengan jelas

·         Dapat digunakan sebagai pedoman intervensi keperawatan

·         Sebagai alant komunikasi antar perawat, tim kesehatan dank lien

·         Memudahkan proses keperawatan yang berkelanjutan dalam intervensi dan evaluasi secara konsisten

·         Sebagai dokumentasi khusus untuk keinginan dan hasil yang diharapkan klien/pasien

Baca Selengkapnya...

2.4 Tujuan Pencatatan Rencana Perawatan (Renpra)

·         Mempunyai tujuan keperawatan secara langsung untuk koordinasi keperawatan

·         Bermanfaat untuk mempelajari dan mengevaluasi hasil keperawatan yang lain

·         Alat komunikasi tentang keaadaan pasien atau klien

·         Sebagai refleksi dan standar keperawatan sebagai dasar untuk memperhitungkan rencana penggunaan unit “ cost “ dalam pelayanan keperawatan.

·         Salah satu komponen dalan management keperawatan yaitu perencanaan tenaga perawat dan perawatan pasien atau klien.

2.5 Tipe-Tipe Perencanaan Keperawatan

1. Desain renpra secara “tradisional” : yaitu renpra yang ditulis dan dikembangkan oleh perawat dan ditujukkan terutama pada pasien-pasien khusus
2. Desain renpra yang “standar“ : yaitu renpra yang ditulis dan dikembangkan oleh komite keperawatan dan digunakan pada pasien umum → digunakan untuk terapi dan keperawatan

2.6 Kelebihan Rencana Perawatan (Renpra) Yang Standar

• Lebih luas dari renpra tradisional
• Standar renpra didasarkan pada diagnosis keperawatan, diagnosis medis dan prosedur tindakan ( digunakan dalam praktek keperawatan )

2.7 Macam-Macam Standar Rencana Perawatan  (Renpra)

1. renpra yang berdasarkan diagnosis medis dan prosedur

mis : kateterisasi jantung, MCl

perawat dapat merumuskan diagnosis perawatan berdasarkan respon pasien/klien  tehadap keadaan tersebut dan komplikasinya intervensi medis dan keperawatan dicatat secara bersama-sama berdasarkan kesepakatan.

Keuntungan :

• sering digunakan satu renpra untuk semua kebutuhan pasien/klien
• mudah memasukkan data yang baru
• sebagai bahan pertimbangan perawat/dokter untuk mengobservasi masalah-masalah resiko yang dicatat dalam lembar observasi
• menyatukan intervensi medis dan keperawatan dalam satu renpra

Kerugian :

• perumusan renpra berdasarkan diagnosis medis
• ada kemungkinan informasi yang ditulis tidak tepat/relevan dengan kondisi klien
• perumusan renpra tidak berdasarkan prioritas masalah

2. Renpra berdasarkan diagnosis keperawatan

Renpra disusun apabila diagnosis keperawatan telah dirumuskan dengan tepat beserta factor – factor penunjangnya(E dan S)

Mis: devisit volume cair b.d, munta yang berlebihan, di tandai dengan turgor kulit kurang, mata cekung, bibir kering

Perawat merumuskan renpra berasarkan pada standar praktek keperawatan, kebijakan RS, prosedur dan kelengkapan peralatan, dsb. ( sesua dengan kemampuan professional baik pengetahuan sikap dan keterampilan)

Renpra di awali dengan merumuskan tujuan yang tepat, dapat di capai sesuai sasaran dan aktivitas keperawatan.

Keuntungan:

1.      renpra yang relevan di catat sesuai diagnosis keperawatan

2.      renpra di catat tidak tergantung dengan diagnosis medis

3.      lebih tepat dalam penyelesaian masalah klien/ pasien

Kerugian:

memerlukan banyak rencana untuk masalah –masalah pasien/klien

3. renpra di catat secara komputerisasi

Memberi kesempatan perawat untuk mendokumentasi askep lebih baik/lengkap.perawat dapat memilih masalah-masalah pasien yang relevan dalam daftar masalah dan renpra yang akan disusun.

Keuntungan :

1.      informasi dapat dikumpulkan dalam satu renpra

2.      memudahkan perubahan data dalam status kesehatan pasien

3.      mudah menghapus data yang berlebihan

4.      mudah dibaca

5.      dapat menggabungkan tindakan medis sesuai standar yang telah ditetapkan

Kerugian :

1.       memerlukan keahlian tertentu (komputer)

2.      keterbatasan perawat untuk menentukan intervensi yang telah diprogramkan

3.      mudah untuk memenipulasi data pasien

4.      kegiatan keperawatan tergantung efektifitas pemekaian computer

2.8 Komponen Utama Dalam Pencatatan Rencana Keperawatan (Renpra)

• diagnosis keperawatan sesuai prioritas
• tujuan sesuai hasil yang akan dicapai
• tindakan/intervensi keperawatan

2.9 Pengetahuan dan Keterampilan Dalam Pencatatan Rencana Keperawatan (Renpra)

• Kemampuan dalam pemecahan masalah
• Tehnikal
• Komunikasi
• Kemampuan dalam pengambilan keputusan
• Alternatif
• Fasilisator
• Standar asuhan keperawatan
• Kebutuhan dasar manusia
• Biologis
• Psikologis
• Sosial
• Spiritual

2.10 Petunjuk PencatatanRencana Keperawatan (Renpra)

1. Sebelum mencatat renpra, kaji ulang semua data penunjang, sumber-sumber data yang memberi informasi diantaranya : data keperawatan pasien baru masuk, keluhan utama pasien, latar belakang sosio-kultural pasien, riwayat terapi dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium rutin, hasil observasi tim kesehatan lain
2. Mengacu pada diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan
3. Catat masalah-masalah yang aktual dan risiko lalu prioritaskan. Cek kembali tentang : apakah masalah sudah jelas, singkat dan relevan; masalah menggambarkan data “S” dan “O”; profesi lain mengerti dan membantu dalam menentukan kebutuhan keperawatan; masalah resiko dirumuskan dengan tepat; perumusan .
4. intervensi keperawatan dicatat secara spesifik, jelas dan dapat diukur (kognitif, afek, psikomotor), W4.H1 : siapa, bagaimana, dimana, kapan dan apa yang harus dikerjakan
5. instruksi keperawatan dalam bentuk kalimat perintah
6. bila memungkinkan menetapkan renpra dengan melibatkan klien dan keluarganya
7. perubahan / revisi renpra dicatat bila adanya data/ perkembangan pasien yang menyimpang dari diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan
8. sertakan rencana pendidikan  kesehatan yang akan diberikan.

2.11. Langkah-Langkah Perencanaan

Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa komponen yang  perlu diperhatikan :

2.11.1. Menentukan Prioritas Masalah.

Dalam menentukan perencanaan perlu menyusun suatu “sistem” untuk menentukan    diagnosa yang akan diambil tindakan pertama kali. Salah satu sistem yang bias digunakan adalah hirarki “kebutuhan manusia”.

Secara realistis perawat tidak dapat mengharapkan dapat menyelesaikan semua diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif yang terjadi kepada sebagian klien sebagai individu, keluarga dan masyarakat. Dengan mengidentifikasi prioritas kelompok diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif, perawat dapat memprioritaskan peralatan yang diperlukan.

Menurut Carpenito (2000) ada perbedaan antara prioritas diagnosa dan diagnosa yang penting.

1. Prioritas diagnosa adalah diagnosa keperawatan jika tidak diatasi saat ini akan berdampak buruk terhadap keaadaan fungsi status kesehatan klien

2. diagnosa yang penting adalah diagnosa keperawatan dimana intervensi dapat ditunda untuk beberapa saat tanpa berdampak terhadap status fungsi kesehatan klien

Ada 2 contoh hirarki yang bisa digunakan untuk menentukan prioritas perencanaan :

1.1              Hirarki “Maslow”

Maslow (1943) menjelaskan kebutuhan manusia ada 5 tahap

1.                  fisiologis

2.                  rasa aman dan nyaman

3.                  social

4.                  harga diri

5.                  aktualisasi diri

1.2              Hirarki “Kalish”

Kalish (1983) lebih jauh menjelaskan kebutuhan Maslow dengan membagi kebutuhan fisiologis menjadi kebutuhan untuk “bertahan dan stimulasi” kalish mengidentifikasi kebutuhan untuk mempertahankan hidup; udara, air, temperature, eliminasi, istirahat, dan menghindari nyeri.

2.11.2.  Menuliskan kriteria hasil (outcomes)

 Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar atau ukuran yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien atau keterampilan perawat.

 Diagnosa keperawatan mengidentifikasi respon aktual dan resiko yang dipertimbangkan      sebagai suatu masalah bagi klien. Misalnya, diagnosa keperawatan:

1. perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan adanya kesukaran klien untuk mengunyah makanan,menandakan bahwa status nutrisi klien kurang dari optimal. Diagnosa tersebut menandakan bahwa peningkatan nutrisi diperlukan.

 

  Contoh:

Kriteria hasil diagnosa keperawatan di atas

“mengkonsumsi 1800 kalori lembek dan makanan cair tiap 24 jam”.

2.11.3. Pedoman Penulisan Kriteria Hasil (outcomes):

(1) Berfokus pada klien

     S   = Spesifik (Tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)

     M  = Measurable (Tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku   klien: dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan, dan dibau).

     A  = Achievable (Tujuan harus dapat dicapai)

     R  = Reasonable (Tujuan harus dapat dipertanggungjawabkansecara ilmiah)

     T  = Time (Tujuan keperawatan).

(2) Singkat dan Jelas

Dengan menggunakan kata-kata singkat dan jelas pada criteria hasil, maka akan mempermudahkan perawat untuk mengidentifikasikan tujuan dan rencana tindakan. Oleh karena itu dalam menuliskan criteria hasil perlu membatasi kata-kata “klien akan” pada awal kalimat.

(3) Dapat diobservasi dan diukur

 Outcomes yang dapat diobservasidan diukur meliputi pertanyaan “apa” dan “sejauh mana”. Measurable (dapat diukur) adalah suatu kata kerja yang menjelaskan prilaku klien atau keluarga yang anda harapkan akan terjadi jika tujuan telah tercapai. Menurut Carpenito : kata kerja yang tidak dapat di ukur melalui penglihatan dan suara meliputi; menerima, mengetahui, menghargai, dan memahami. Sedangkan kata kerja yang bisa diukur; menyatakan, melaksanakan, mengidentifikasi, adanya penurunan dalam…., adanya peningkatan pada….., tidak adanya….., mengkhususkan dan memberi tindakan”.

(4) Ada batas waktunya

     Komponen waktu dibagi lagi menjadi 2:

·         Jangka panjang: suatu tujuan yang diharapkan dapat dicapai dalam jangka waktu lama, biasanya lebih dari 1 minggu atau 1 bulan.

·         Jangka pendek: suatu tujuan yang diharapkan biasa tercapai dalam waktu yang singkat, biasanya kurang dari 1 minggu.

(5) Realistis

    Kriteria hasil harus biasa dicapai sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia, meliputi: biaya, peralatan, fasilitas, tingakt pengetahuan, affek-emosi dan kondisi fisik. Kelebihan dan kekurangan staf perawat harus menjadi salah satu bahan pertimbangan dalam penysunan outcomes.

(6) Ditentukan oleh perawat dan klien

Selama pengkajian, perawat mulai melibatkan klien dalam intervensi. Misalnya pada waktu interview, perawat mempelajari apa yang bisa dikerjakan atau dilihat klien sebagai masalah utama, sehingga muncul diagnosa keperawatan. Kemudian perawat dan klien mendiskusikan  kriteria hasil dan rencana tindakan untuk memvalidasi.

2.11.4.    Manifestasi terhadap respon manusia

 Penulisan criteria hasil mencakup semua respon manusia, yang meliputi;

 (1) Kongnitif (pengetahuan);

 (2) Aafektif (emosi/ perasaan);

 (3) Psikomotor; dan

 (4) Perubahan fungsi tubuh (Keadaan umum dan fungsi tubuh serta gejala).

 Penulisan tersebut sering digunakan istilah KAPP (Kognitif, Affektif, Psikomotor, dan Perubahan fungsi tubuh).

1.            Kognitif ( K : pengetahuan )

Kriteria hasil bias disusun berdasarkan pengulangan informasi yang telah diajarkan kepada klien. Untuk menentukan apakah informasi yang telah disampaikan bisa dimengerti, klien harus ditanya untuk ; menyebutkan, menjelaskan, menyatakn, mendefinisikan, atau menunjukkan pemahamannya terhadap beberapa informasi secara nyata.

Example :

·         Diagnosa keperawatan ( D.K )

Resiko perubahan status kesehatan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang diabetes.

·         Kriteria Hasil ( K.H )

Setelah akhir pengajaran pertama, klien mampu mendefinisikan diabetes, menjelaskan hubungannya dengan diet, insulin, dan aktivitas.

2.      Affektif ( A )

Kriteria hasil bisa ditulis dalam bentuk status emosional klien, outcomes tersebut bertujuan untuk mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap stres yang dihadapi. Hal ini bisa berupa penyakit, masalah keluarga atau krisis maturasi. Setelah mengkaji respon emosional, perawat menyusun outcomes untuk mengidentifikasi prilaku klien yang menyenangkan setelah dilaksanakan tindakan keperawatan.

Example :

·         Diagnosa keperawatan: gangguan konsep diri: harga diri berhubungan dengan perubahan  body image (gambaran diri) mastectomy yang kedua.

·         Kriteria hasil: sebelum pulang dari rumah sakit: klien mengungkapkan perasaannya tentang kehilangan payudaranya, ada keinginan yang positif untuk berhubungan dengan staff, pengunjung dan sesama klien.

3.            Psikomotor (P1)

Kriteria hasil yang diharapkan dari segi psikomotor adalah untuk mengindentifikasi  apa yang seharusnya bisa dilaksanakan oleh klien sebagai hasil dari rencana pengajaran.

Contoh :

·         Injeksi insulin

·         Pindah dari kursi roda ke tempat tidur

·         Kateterisasi sendiri atau lainnya

·         Menghitung denyut nadi

·         Melaksanakan CPR dengan menggunakan alat

·         Melakukan tes gula darah dari bahan urin

·         Diagnosa keperawatan berisiko gangguan status kesehatan sampai berkurangnya pengetahuan tentang diabetes.

·         Kriteria hasil setelah pengajaran yang kedua: mendemonstrasikan cara merawat kaki(gangren) secara akurat, tes glukosa urin dan acetone.

4. Perubahan fungsi tubuh (P2)

Keadaan umum dan fungsi tubuh

Kategori ini meliputi sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi.

Contoh :

·         Diagnosa keperawatan : perubahan pola eliminasi alvi berhubungan dengan penurunan peristaltic usus dan perubahan diet

·         Kriteria hasil : dalam waktu 48 jam setelah pembedahan, ada bunyi usus, dapat flatus dan perut lembek

·         Diagnosa keperawatan : resiko perubahan pertukaran oksigen berhubungan dengan nyeri insisi

·         Kriteria hasil : suara paru jelas setiap perubahan, menunjukan adanya pengembangan dada yang simetris selama inspirasi.

2.12.          Rencana Tindakan

Rencana tindakan adalahdesain spesifik intervensi untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab diagnosa keperawatan. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi factor-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan.

Menurut Bulecheck dan McCloskey (1989) intervensi keperawatan adlah “suatu tindakan langsung kepada klien yang dilaksanakan oleh perawat”. Tindakan tersebut meliputi tindakan independent keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan, tindakan medis berdasarkan diagnosa medis dan membantu pemenuhan kebutuhan dasar fungsi kesehatan kepada klien yang tidak dapat melakukannya. Definisi tersebut berhubungan dengan semua intrervensi keperawatan dengan diagnosa keperawatan atau masalah kolaboratif.

1.                  Diagnosa keperawatan aktual, intervensi ditujukan untuk :

·                     Mengurangi atau membatasi factor-faktor penyebab dari masalah.

·                     Meningkatkan status kesehatan klien.

·                     Monitor status kesehatan.

2.                  Diagnosa keperawatan resiko tinggi, intervensi ditujukan untuk :