ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN dENGAN gangguan pemenuhan KEBUTUHAN RASANYAMAN NYERI

ASUHAN KEPERAWATAN  PADA PASIEN dENGAN gangguan pemenuhan  

KEBUTUHAN RASANYAMAN NYERI

i. PENGKAJIAN

A.   Identitas klien

1.            Nama                        :

2.            alamat                       :

3.            umur                         :

4.           jenis kelamin            :

5.            tingkat pendidikan   :

B.   Riwayat keperawatan

a.      Keluhan Utama   : Nyeri

b.      Lokasi nyeri

·         Tanyakan daerah-daerah yang mengalami nyeri (supervisial/cutanius atau viseral)

·         Dokumentasikan lokasi nyeriagunakan anatomi landmark dan istilah deskriptif. Pernyataan “nyeri berlokasi di perut kuadran kanan atas” lebih spesifik daripada “klien mengatakan nyeri perut”.

c.       Tingkat keparahan (intensitas) nyeri

·                                 Indiktor à apa yang diungkapkan klien

·                                 Cara mengukur :

o   Scala deskriptif verbal (VDS) berupa sebuah garis dengan tiga sampai lima kata deskriptor dengan jarak sama disepanjang garis. Deskriptor diatur dari tidak ada nyeri sampai nyeri tak tertahankan.

o   Skala angka (NRS) mungkin digunakan sebagai ganti kata descriptor. Dalam hal ini klien menilai nyeri pada suatu skala 0-10. Skala pengukuran ini untuk menilai intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi pembebasan nyeri.

Baca Selengkapnya... 

o   Face rating scale ( Wong & Baker 1988) : Dengan menggunakan skala mimik wajah. Skala ini terdiri dari enam gambar wajah karton yg berkisar antara wajah senyum, Makin bertambah wajah sedikit bahagia, sampai pada akhirnya wajah berlinang air mata (nyeri hebat). Digunakan pada buta huruf, kesulitan verbal, lansia, kesulian memberikan nilai dan anak-anak.

d.      Kualitas

·         Yang sering klien menggambarkan nyeri seperti rasa tertusuk, disayat pisau, terbakar.

·         Pengkajian akan lebih akurat jika pasien dapat menggambarkan sensasi dengan diberi pertanyaan terbuka. Contoh “ceritakan seperti apa nyeri yang anda rasakan…?” ketika pasien tidak dapat menggambarkan nyerinya, perawat dapat membantu dengan terminologi deskriptif nyeri.

e.       Karakteristik nyeri

- Kapan nyeri dimulai….? berapa lama nyeri berlangsung…? apakah nyeri terjadi pada waktu tertentu setiap hari…? berapa sering nyeri berulang…?

f.       Pola nyeri

·         Perawat harus menanyakan aktifitas yang menyebabkan nyeri, seperti pergerakan fisik, minum kopi, saat BAK.

·         Perawat juga harus meminta untuk menunjukan aksi yang menyebabkan respon nyeri yang hebat, seperti batuk, berubah posisi.

·         Kapan, lama, interval, kontinu / hilang timbul.

f.       Faktor - faktor yang mempengaruhi nyeri

·         Hal ini berguna untuk mengetahui apakah klien mempunyai cara yang efektif untuk membebaskan nyeri, seperti mengubah posisi, melaksanakan ritual keagamaan, lompatan, mengayun-ayun, menggosok, makan, meditasi, kompres panas atau dingin.

g.      Gejala yang menyertai

·         Gejala yang sering menyertai dengan nyeri (muntah, sakit kepala, pusing,keinginan untuk BAK,kontipasi dan gelisah.

·         Beberapa tipe nyeri dapat diperkirakan gejala-gejala yang menyertainya.Ex: gejala nyeri rectum yang berat sering disebabkan oleh konstipasi.Nyeri inflamasi kandung kemih atau batu ginjal sering menyebabkan mual dan muntah.

h.      Faktor presipitasi

·                                 Pencetus timbulnya nyeri ( lingkungan, fisik, emosi).

i.        Efek nyeri pada kien
a. Tanda dan gejala fisik

STIMULASI SIMPATIS (ringan s.d moderat) à supervisial	STIMULASI PARASIMPATIS (organ viseral)
Dilatasi bonchial & ↑ pernapasan,↑denyut jantung Vasokontriksi perifer (pucat,↑ TD) ↑ kadar gula darah Diaporesis ↑ ketegangan otot Pupil dilatasi $ motilitas GI Tract	Pucat Otot jantung $ denyut jantung & TD Pernapasan tidak teratur,cepat Mual & muntah Kelemahan dan keletihan

b. Psikologi

·         Suara (Merintih, Menangis, Menarik napas, Mendengkur)

·         Ekpresi wajah ( Meringis, Menggigitkan gigi, Dahi berkerut, Menutup / membuka

         mata atau mulut, Menggigit bibir)  

·         Pergerakan tubuh (Kegelisahan, Mondar – mandir, Gerakan menggosok,Melindungi

·         bagian tubuh, Imobilisasi, Otot tegang,

·         Interaksi sosial (Menghindari percakapan, Terfokus aktifitas untuk $ nyeri,

·         Menghilangkan kontak social, Disorentasi waktu)

c. Aktifitas sehari- hari

·         Kurang berpartisipasi dalam aktifitas rutin

·         Mengganggu tidur

·         Sering terbangun malam hari & sulit tidur lagi

·         Mengganggu personal higiene

·         Merusak kemampuan hubungan sex secara normal

·         Gangguan kemampuan untuk bekerja

·         Gangguan terhadap aktivitas sosial

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Cemas b.d nyeri yg tidak berkurang, pengalaman tidak mampu kontrol dan antisipasi nyeri.

2.      Nyeri akut b/d

§  Injuri / trauma

§  Penurunan suplai darah kejaringan

§  Proses normal pada kelahiran

3.      Nyeri kronis b/d

§  jaringan parut

§  Kontrol nyeri yang tidak adekuat

4.      Keputusasaan b/d nyeri kanker

5.      Koping individu tidak efektif b/d nyeri kronik, nyeri yg sering kambuh, support sistem tidak adekuat.

6.      Kerusakan mobilitas fisik b/d nyeri muskuloskeletal, nyeri pembedahan.

7.      Resiko injuri b/d penurunan persepsi nyeri

8.      Kurang pengetahuan (cara mengontrol nyeri) s.d tidak menerima informasi ttg cara mengontrol nyeri.

9.      Gangguan pola tidur B.d meningkatnya intensitas nyeri (derajat) pada malam hari

10.  Bersihan jalan nafas tidak efektif B.d

·         Nyeri dada saat batuk

·         Nyeri post oprasi insisi dada

III. PERENCANAAN

Tujuan

Tujuan tergantung dari diagnosa yg teridentifikasi, namun secara umum :

1.      Menyatakan perasaan bahagia dan nyaman

2.      Memelihara kemampuan perawatan diri

3.      Memelihara kelayakan fungsi fisik dan psikis

4.      Menghilangkan faktor – faktor yang menimbulkan nyeri

5.      Menggunakan terapis yang diberikan rumah secara aman

Rencana Intervensi

A.    Non Farmakologi

1.      Intervensi fisik

Tujuan

–                                Memberikan kenyamanan

–                                Memperbaiki disfungsi fisik

–                                Berhubungan dengan respon fisiologis

–                                Menurunkan ketakutan karena pembatasan gerak

Yang termasuk dalam pemberian intervensi fisik

a. Stimulasi Kulit

ü  Merupakan pengalihan fokus perhatian individu melalui stimulus taktile

ü  Yang termasuk jenis stimulasi kulit masase, kompres hangat/dingin, accupressure

ü  Dilakukan di area nyeri, bagian distal, proximal atau pada sisi yang berlawanan daerah nyeri

      b. Imobilisasi

Ø  Pembatasan gerak pada bagian tubuh yang nyeri

Ø  Efek samping : dapat terjadi kontraktur, atropi otot, masalah kardiovaskuler

Ø  Pemenuhan kebutuhan ADL – nya harus dibantu

2. Intervensi Cognitif – Behafior

    à Yang paling sering dilakukan distraksi dan relaksasi

a. Distraksi

ü  Tehnik ini mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri dengan berfokus pada apa yang disenangi pasien

ü  Macam – macam terapi distraksi

a.       Visual distraction à membaca, menonton TV, guide imagery

b.      Auditory distraction à mendengar musik, cerita lucu

c.       Tactile distraction à memegang, menekan, memanjat, bernapas ritmik

      dan lambat).

d.      Intelectual distraction à bermain puzzel, kartu, melaksanakan hobi 

(menulis  cerita)

3. Relaksasi

      a. meditasi

      b. Yoga

      c. Bernafas ritmik dan lambat.

1.      Irama lambat

A    Tarik nafas dalam lewat hidung & keluarkan lewat mulut

A    Intruksikan untuk nafas exstra jika diperlukan

2. Pernafasan “ He – Who “

A       Mengambil nafas dalam

A       Tarik nafas dan menyebut “ he “

A       Hembuskan nafas dan menyebut “ who “

A       Frekuensi dapat ditingkatkan jika nyeri meningkat ( jangan > 40x/ mnt )

3. Pernafasan denyut jantung

A Bernafas lambat dan dalam

A Menghitung nadi pergelangan

A Tarik nafas pada hitungan denyut nadi ke-2 & keluarkan pada denyut nadi ke-3

B.     Farmakologi

Kolaborasi Pemberian obat penurunan rasa nyeri (analgsik)

IV. evaluasi

Dilakukan dengan cara mengumpulkan data ulang setelah melakukan implementasi dan data tersebut dibandingkan dengan tujuan.