1. Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998).
Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun. (Maramis, hal 119)
Halusinasi yaitu gangguan persepsi (proses penyerapan) pada panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar pada pasien dalam keadaan sadar.
Tanda dan gejala :
· Bicara, senyum dan tertawa sendiri
· Menarik diri dan menghindar dari orang lain
· Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata
· Tidak dapat memusatkan perhatian
· Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), takut
· Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung
(Budi Anna Keliat, 1999)
2. Penyebab dari Halusinasi
Salah satu penyebab dari Perubahan sensori perseptual : halusinasi yaitu isolasi social : menarik diri. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain (Rawlins,1993).
Tanda dan Gejala :
§ Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul
§ Menghindar dari orang lain (menyendiri)
§ Komunikasi kurang/ tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien lain/ perawat
§ Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk
§ Berdiam diri di kamar/ klien kurang mobilitas
§ Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap
§ Tidak/ jarang melakukan kegiatan sehari-hari.
(Budi Anna Keliat, 1998)
3. Akibat dari Halusinasi
Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.
Tanda dan Gejala :
· Memperlihatkan permusuhan
· Mendekati orang lain dengan ancaman
· Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
· Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
· Mempunyai rencana untuk melukai
ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP Tn.K
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG KUTILANG, RSJ DAERAH PROV. LAMPUNG
I. IDENTITAS
Nama : Tn.K
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Suku/bangsa : Lampung
Status : Belum Menikah
Alamat : Bumi Udik,Kec.Anak Tuha ,Lampung Tengah
Penanggung jawab
Nama/umur : Andi/ 30 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Lampung
Status : Menikah
Hubungan dengan klien : Kakak kandung klien
Alamat : Lampung Tengah
Ruang Rawat : Kutilang , RSJ Prov. Lampung
Tanggal Masuk : 13 November 2010
Tanggal Pengkajian : 15 November 2010
No. RM : 01. 63. 28
II. ALASAN MASUK
Sejak 1 tahun yang lalu klien mudah marah karena merasa diperlakukan tidak adil, belum memiliki pasangan sehingga klien mudah tersinggung.
Klien sering mengamuk,memukul,menggigit,tidur sulit,gelisah,suka berbicara sendiridan selama 1 minggu klien tidak mau bicara semenjak dia bertengkardengan saudaranya karena perebutan harta.
III FAKTOR PREDISPOSISI
- Klien pernah kehilangan, ayahnya meninggal pada tahun 1999 sehingga keluarga kehilangan penopang hidup keluarga dan sumber penghasilan.
- Klien hanya sekolah sampai smp dan selebihnya bekerja membantu ibunya berkebun diladang
- Klien pernah dikhianati wanita dan ditolak cintanya
- Klien sering bertengkar dengan keluarga dan saudaranya karena perebutan harta, klien merasa diperlakukan tidak adil
- Klien adalah mantan pengguna narkoba
- Klien pernah terjatuh dari mobil 2 tahun yang lalu dan mengalami benturan pada kepalanya (masalah keperawatan resiko perilaku kekerasan)
IV. PEMERIKSAAN FISIK
TTV : - TD: 120/80 mmhg TB : –
- Pulse: 72x/mnt BB : -
- Suhu: 38oc
- RR :16 x / mnt
Keluhan fisik :
Klien mengeluh badanya lemas dan pegal – pegal
V. PSIKOSOSIAL
1 genogram
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: orang yang tinggal serumah
: orang terdekat
|
: umur klien
: hamil
: kembar
: Cerai/putus hubungan- Klien adalah anak ke 3 dari 8 saudara. Klien memiliki 2 orang kakak dan 5 orang adik. Klien belum berkeluarga. Ayah klien sudah meninggal. Klien hanya tinggal serumah dengan ibu dan 5 orang adiknya. Dalam keluarga klien, sebelumnya belum pernah ada yang mengalami gangguan jiwa.
2. konsep diri
a. Gambaran Diri
klien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah alis matanya karena klien mengaku alis matanya tebal dan hitam. Bagian tubuh yang tidak disukai klien dalah giginya karena giginya ompong dan mengganggu kepercayaan dirinya.
Masalah keperawatan:harga diri rendah.
b. Identitas diri
sebelum klien dirawat di ruang kutilang RSJ Provinsi Lampung, klien di rumah hanya bekerja membantu ibunya, kadang berladang. Klien mengatakan puas dengan kodratnya sebagai laki-laki karena dia bisa bekerja membantu ibunya.
c. peran
klien berperan sebagai anak yang kesehariannya hanya membantu ibunya di rumah dank lien tidak memiliki pekerjaan tetap. Sebelum mengalami gangguan jiwa, pada saat remaja ketika tahun 90an pernah menjadi ketua RISMA selama 1 tahun.
d. ideal diri
klien tudak memiliki harapan terhadap tubuhnya, klien mengaku menerima apa adanya.
e. harga diri
klien mengatakan orang lain menganggap dirinya adalah orang yang lemah, pemalu.
Masalah keperawatan:harga diri rendah.
3. hubungan sosial
a. orang yang berarti
klien mengatakan orang yang berarti adalah ibunya karena klien mengaku sangat sayang dengan ibunya.
b. peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
klien mengatakan pernah menjadi ketua RISMA saat dia masih remaja, sekarang sudah tidak pernah lagi.
c.hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
klien mengatakan malu berhubungan dengan orang lain, dan klien lebih senang menyendiridan melamun.
4. spiritual
a.nilai dan keyakinan
klien mengaku beragama islam dan klien mengaku acuh terhadap perintah allah karena ia menganggap allah tidak pernah mengabulkan doanya.
b. kegiatan beribadah
· Sebelum dirawat dirsj : klien mengatakan sebelumnya dia jarang melakukan sholat 5 waktu dan ibadah lainnya( kadang tidak sama sekali)
· Setelah dirawat dirsj : klien mengatakan tidak pernah sama sekali melakukan sholat 5 waktu dan ibadah lainnya
VI STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien cukup bersih, gigi klien terlihat bersih, klien mengatakan mandi setiap hari secara teratur.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan
2. Pembicaraan
Klien menjawab pertannya perawat dengan baik,suara klien pelan dan kadang terdengar tidak jelas
Masalah keperawatan : hdr
3. Aktifitas motorik
Klien terlihat lesu, lemas, kadang gelisah sering berdiam diri duuk dikursi ruang makan
Masalah keperawatan : isolasi sosial
4. Alam perasaan
Klien merasa cemas , gelisah , dan sangat ingin pulang karena berkali – kali dia merasa ada yang memanggil namanya menyuruh pulang
Masalah keperawatan: gangguan persepsi sensori(halusinasi auditori)
5. Afek
Afek yang diberiakn pasien ketika sedang berbicara dengan perawat adalah “datar”. Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus menyenangkanatau menyedihkan.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
6. Interaksi selama wawancara
Selama dilakukan wawancara dengan perawat, klien teerlihat cooperatif,kontak mata bagus,tetapi kadang klien bersifat defensif,selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.
7. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara – suara yang tk tampak wujudnya. Suara itu muncul saat ia sedang melamun,berkhayal, klien tampak takut dan melamun
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori (halusinasi auditori).
8. Proses pikir
Klien mengalamai sirkumtansial yaitu saat diajak bicara klien hanya menjawab seadanya, terkadang berbelit=belit namaun sampai pada tujuan pembicaraan.
9. Isi pikir
Klien sangat obsesi : pikiran yang selalu muncul klien selalu ingin pulang dan klien phobia terhadap suara-suara yang di dengarnya.
Masalah keperawatan : halusinasi auditori
10. Tingkat kesadaran
Klien mengatakan dia tahu sedang berada dimana. Orientasi waktu, tempat, dan orang pada klien baik. Klien terlihat gelisah, bingung dan galau.
11. Memori
Gangguan daya ingat tidak ada, klien mampu mengingat kejadian jangka panjang. Klien mampu mengingat masa-masa saat dia menjadi ketua risma di SMP dulu.
12. Tingkat konsentrasi
Perhatiah bklien mudah di alihkan dari satu objek ke objek lain. Klien juga sering memintaperawat mengulang pembicaraan /pertanyaan yang diajukan perawat. Klien mampu berhitung dengan baik.
13. kemampuan penilaian
Gangguan kemampuan ringan : klien dapat mengambil keputusan yang sederhana walaupun terkadang klien mersa bingung.
14. daya tilik diri
Klien mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) paada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
VII. KEPERLUAN PERSIAPAN PULANG
1. makan
Klien makan 3 kali / hari sesuai dengan porsi yang diberikan oleh RSJ. Klien menghabiskan porsi yang makanannya dengan baik.
2. BAB/BAK
Klien BAB/BAK di kamar mandi dengan baik tanpbantuan dari perawat.
3. mandi
Klien mandi teratur setiap hari dengn mandiri dan mengunakan peralatan mandi yang baik dan benar.
4. Berpakaian
Klien dapat mengenakan pakaian dan celana dengan baik, tidak terballik. Klien mengganti pakaian sehari 1 sehari.
5. Istirahat dan tidur
Setiap sebelum tidur klien mencuci kaki dan menggosok gigi tetapi tidak berdoa. Klien tidur tidak teratur hanyan sebentar karena dia sering mendengar suara-suara aneh sebelum tidur. Klien membereskan tempat tidurnya setelah bangun tidur.
Masalah keperawatan:halusinasi pendengaran.
6. Penggunaan obat
Klien mau minum obat sesuai dosis. Klien minum obat saat dibagikan dan minum obat secara oral dengan baik.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan tidak mengetahui mengenai cara pemeliharaan kesehatan yang baik. Klien juga tidak mengetahui mengenai cara pengobatan lanjut yang harus dijalankannya. Klie mengatakan selama ini yang membantu proses penyembuhannya adalah keluarganya.
8. kegiatan diluar rumah
Klien mengatakan jarang mengikuti acara diluar rumah seperti pengajian di masjid, maupun dirumah tetanggga. Klien selalu menyendiri.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
9. kegiatan di dalam rumah
klein mengatakan dia di dalam rumah membantu ibunya berladang biasanya dia durumah lebih banyak melamun dan menyendiri.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptiv :
- klien dapat berinteraksi dengan orang lain, namun klien pemalu
- klien belum dapat mengatasi masalah yang dia hadapi, klein belum dapat menghilangkan pendengaran yang tidak nyata tersebut.
Maladaptiv
- sebelum dirawat di RSJ :
klein mengatasi stressor dengan narkoba, marah-marah.
- Setelah dirawat di RSJ :
Klien hanya memendam masalah yang dia hadapi dan dia tidak menceritakan kepada orang lain.
Masalah keperawatan : Resiko preilaku kekerasan, isos
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
- Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mendapat dukungan yang minim dari keluargannya, jarang menjenguk.
Masalah keperawatan : koping keluarga tidak efektif
- Masalah berhubungan dengan orang lain
Klien sulit berkomunikasi dengan teman-teman di ruangan kutilang karena klien merasa malu.
Masalah keperawatan : harga diri rendah
- Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan dia hanya sekolah sampai SMP saja.
- Masalah dengan pekerjaan
Klien adalah seorang penganggura,klien hanya membantu ibunya saja.
- Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan di sekitar rumahnya.
- Masalah ekonomi
Klien mengatakan keluarganya adalah orang tak berada dan ekonominya sangat sulit.
- Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan ingin cepat pulang karena dia merasa tidak betah tinggal di RSJ, namun tempat tinggalnya jauh dari tempat pelayanan kesehatan.
X. PENGETAHUAN
Klien mengatakan tidak mengetahui masalah gangguan jiwa yang dia alami.
Klien tidak mengetahui cara pegobatan yang harus dilakukan agar cepat sembuh.
(Masalah keperawatan : kurang pengetahuan tentang proses pengobatan).
XI. ASPEK MEDIS
Dx Medis : -
Penatalaksanaan
a. Halloperidol 3x5 mg
b. Trihexipenidil 3x2 mg
c. Clorofarmazin sediaan 100 mg 001
XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi Sosial
3. Defisit perawatan Diri
4. Resiko Perilaku Kekerasan
5. Harga Diri Rendah
Pohon Masalah
Resiko Perilaku Kekerasan
Halusinasi Core Problem (masalah Utama) |
Isolasi Sosial
 |
Harga Diri Rendah
ANALISA DATA
NO.
|
DATA SENJANG
|
MASALAH KEPERAWATAN
|
1.
|
Ds :
- Klien mengatakan dia sulit tidur karena mendengar suara-suara memanggilnya tetapi tidak nampak wujudnya.
- klien mengatakan takut saat mendengar suara-suara itu.
- klien mengatakan sura itu muncul saat dia sedang melamun.
Do :
-Klien tampak sering melamun
-Klien tampak gelisah,takut
-Klien sering senyum-senyum sendiri.
-Perubahan mimik muka klien cepat.
|
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
|
2.
|
Ds :
-Klien mengatakan lebih suka menyendiri atau melamun.
-Klien mengatakan malas untuk bergabung dengan orang lain dan masyarakat.
Do :
-Klien menjawab pertanyyan perawat dengan baik,suara klien pelan dan terkadang tidak terdengar jelas.
-Afek datar
-Klien sering terlihat duduk sendiri dan malas berinteraksi dengan orng lain.
-Klien tidak mau bicara jika tiak ada yang mengajak bicara terlebih dahulu.
-Menjawab pertanyyan seadanya.
|
Isolasi Sosial
|
3.
|
Ds:
-Klien mengatakan tidak menyukai giginya yang ompong karena malu.
-Klien mengatakan/menganggap dirinya pemalu,dan tidak memiliki apa-apa.
Do :
-Klien terlihat murung
-Menunduk saat diajak bicara
-Suaranya pelan kadang tidak terdengar
|
Harga Diri Rendah
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi sosial
3. Harga Diri Rendah
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN
Nama Klien : Tn. K DX.Medis :
RM.NO : 01. 63. 28 Ruangan : Kutilang RSJ Prov. Lampung
No
|
Dx Keperawatan
|
Rencana Tindakan Keperawatan
|
Rasional
| ||
Tujuan
|
kriteria evaluasi
|
Tindakan keperawatan
| |||
1
|
Isolasi sosial
|
TUM: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain
TUK:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
|
1. Setelah 2 X interaksi klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada / terhadap perawat:
o Wajah cerah, tersenyum
o Mau berkenalan
o Ada kontak mata
o Bersedia menceritakan perasaan
o Bersedia mengungkapkan masalahnya
o Bersedia mengungkapkan masalahnya
|
1.1.Bina hubungan saling percaya dengan:
ü Beri salam setiap berinteraksi.
ü Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan
ü Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
ü Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi
ü Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi kllien
ü Buat kontrak interaksi yang jelas
ü Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
|
memudahkan perawat dan klien membangun komunikasi lebih lanjut dan terjalin komunikasi terbuka
|
2. Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri
|
2.Setelah 2 x interaksi klien dapat menyebutkan minimal satu penyebab menarik diri dari:
o diri sendiri
o orang lain
o lingkungan
|
2.1 Tanyakan pada klien tentang:
ü Orang yang tinggal serumah / teman sekamar klien
ü Orang yang paling dekat dengan klien di rumah/ di ruang perawatan
ü Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut
ü Orang yang tidak dekat dengan klien di rumah/di ruang perawatan
ü Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang tersebut
ü Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang lain
2.2 Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul dengan orang lain.
2.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
|
Agar mengetahui sebab manfaat tanda-tanda dan penyakit, apabila perawatan diri dilakukan/ tidak secara kuat
Diketahui penyebab dan dapat dihubungkan dengan factor presipitasi yang dialami klien.
Dengan memberi pujian, dapat menambah rasa percaya diri dan bangga dalam diri klien
| ||
3. Klien mampu menyebutkan keuntungan berhubungan sosial dan kerugian menarik diri.
|
3. Setelah 3 X interaksi dengan klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan sosial, misalnya
o banyak teman
o tidak kesepian
o bisa diskusi
o saling menolong,
dan kerugian menarik diri, misalnya:
|
3.1.Tanyakan pada klien tentang :
ü Manfaat hubungan sosial.
ü Kerugian menarik diri.
3.2.Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan sosial dan kerugian menarik diri.
3.3. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya.
|
Mengevaluasi manfaat yang dirasakan sehingga timbul motivasi untuk berinteraksi
Dengan memberi pujian, dapat menambah rasa percaya diri dan bangga dalam diri klien
| ||
4. Klien dapat melaksanakan hubung an sosial secara bertahap
|
4. Setelah 5 X interaksi klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan:
|
4.1 Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial .
4.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan / berkomunikasi dengan :
ü Perawat lain
ü Klien lain
ü Kelompok
4.3 Libatkan klien dalam Terapi Aktivitas Kelompok Sosialisasi
4.4 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi
4.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah dibuat.
4.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas pergaulannya melalui aktivitas yang dilaksanakan.
|
Meningkatkan hubungan social klien dengan semua orang
| ||
5. Klien mampu menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial.
|
5. Setelah 2 X interaksi klien dapat menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial dengan :
|
5.1.Diskusikan dengan klien tentang perasaannya setelah berhubungan sosial dengan :
ü Orang lain
ü Kelompok
5.2.Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapk an perasaannya.
|
Mengurangi beban klien dan mengevaluasi perasaan klien.
| ||
Tidak ada komentar:
Posting Komentar