ASUHAN KEPERAWATAN IMC

Pengkajian Assessment
1. Pengkajian Primer Primary Assessment
1. Airways Airways
 Sumbatan atau penumpukan secret Blockage or accumulation of secretions
 Wheezing atau krekles Wheezing or krekles
2. Breathing Breathing
 Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat Crowded with mild activity or rest
 RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal RR is more than 24 times / min, irregular rhythm shallow
 Ronchi, krekles Ronchi, krekles
 Ekspansi dada tidak penuh The expansion of the chest is not full
 Penggunaan otot bantu nafas Use of auxiliary respiratory muscles
3. Circulation Circulation
 Nadi lemah , tidak teratur Weak pulse, irregular
 Takikardi Tachycardia
 TD meningkat / menurun TD increases / decreases
 Edema Edema
 Gelisah Nervous
 Akral dingin Cold Akral
 Kulit pucat, sianosis Pale skin, cyanosis
 Output urine menurun Decreased urine output

2. Pengkajian Sekunder Secondary Assessment
1. Aktivitas Activity
Gejala : Symptoms:
 Kelemahan Weakness
 Kelelahan Fatigue
 Tidak dapat tidur Unable to sleep
 Pola hidup menetap Settled lifestyle
 Jadwal olah raga tidak teratur No regular exercise schedule
Tanda : Signs:
 Takikardi Tachycardia
 Dispnea pada istirahat atau aaktifitas Dyspnea at rest or aaktifitas
2. Sirkulasi Circulation
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes mellitus. Symptoms: a history of previous AMI, coronary artery disease, blood pressure problems, diabetes mellitus.
Tanda : Signs:
 Tekanan darah Blood pressure
Dapat normal / naik / turun Can normal / up / down
Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri Postural changes recorded from the bed to sit or stand
 Nadi Pulse
Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia) Can a normal, full or not strong or weak / strong quality with slow capillary filling, not teratus (dysrhythmias)
 Bunyi jantung Heart sound
Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel Extra heart sounds: S3 or S4 may indicate heart failure or decreased ventricular kontraktilits or complaints
 Murmur Murmur
Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung If there are shows valve failure or dysfunction of heart muscle
 Friksi ; dicurigai Perikarditis Friction; suspected pericarditis
 Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur Heart rhythm can be regular or irregular
 Edema Edema
Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel Juguler venous distention, edema dependent, peripheral, general edema, krekles may exist with heart failure or ventricular
 Warna Color
Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir Pallor or cyanosis, flat nails, or lips on the membrane mukossa
3. Integritas ego Ego integrity
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga Symptoms: an important symptom or deny the existence of conditions of fear of dying, feeling the end is near, angry at the disease or treatment, worry about finances, work, family
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri Signs: turned, denial, anxiety, lack of eye contact, anxiety, anger, aggression, focus on yourself, coma pain
4. Eliminasi Elimination
Tanda : normal, bunyi usus menurun. Alert: normal, decreased bowel sounds.
5. Makanan atau cairan Food or liquid
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar Symptoms: nausea, anorexia, belching, heartburn, or burning
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan Signs: decreased skin turgor, dry skin, sweating, vomiting, weight changes
6. Hygiene Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan Symptoms or signs: lesulitan perform maintenance tasks
7. Neurosensori Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat ) Symptoms: dizziness, throbbing during sleep or while awake (sitting or resting)
Tanda : perubahan mental, kelemahan Signs: mental changes, weakness
8. Nyeri atau ketidaknyamanan Pain or discomfort
Gejala : Symptoms:
 Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral) Sudden onset of chest pain (may or may not relate to activities), not relieved by rest or nitroglycerin (although most deep and visceral pain)
 Lokasi : Location:
Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Typical of the anterior chest, Substernal, precordial, can spread to the hands, ranhang, face. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher. No specific location such as epigastric, elbow, jaw, abdomen, back, neck.
 Kualitas : Quality:
“Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat . "Crushing", narrow, heavy, settle down, depressed, as can be seen.
 Intensitas : Intensity:
Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami. Usually 10 (on a scale of 1 -10), may experience the worst pain ever experienced.
 Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia Note: there may be no pain in postoperative patients, diabetes mellitus, hypertension, elderly
9. Pernafasan: Respiratory:
Gejala : Symptoms:
 dispnea tanpa atau dengan kerja dyspnea with or without job
 dispnea nocturnal nocturnal dyspnea
 batuk dengan atau tanpa produksi sputum cough with or without sputum production
 riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis. history of smoking, chronic respiratory disease.
Tanda : Signs:
 peningkatan frekuensi pernafasan increase in respiratory frequency
 nafas sesak / kuat shortness of breath / strong
 pucat, sianosis pale, cyanosis
 bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum breath sounds (clean, krekles, wheezing), sputum
10. Interkasi social Social interactions
Gejala : Symptoms:
 Stress Stress
 Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di RS Difficulty coping with the stressors that exist eg illness, treatment in hospital
Tanda : Signs:
 Kesulitan istirahat dengan tenang Difficulty rest in peace
 Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut ) Response too emotional (angry constantly, fear)
 Menarik diri Withdraw


Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Nursing Diagnosis and Intervention
1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai dengan : Pain associated with tissue ischemia secondary to blockage of the arteries characterized by:
o nyeri dada dengan / tanpa penyebaran chest pain with or without spread
o wajah meringis facial grimacing
o gelisah nervous
o delirium delirium
o perubahan nadi, tekanan darah. changes in pulse, blood pressure.

Tujuan : Objectives:
Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama di RS Pain decreased after treatment while in hospital action

Kriteria Hasil: Criteria Results:
o Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1 Chest pain scale decreased for example from 3 to 2, or from 2 to 1
o ekpresi wajah rileks / tenang, tak tegang facial expression relaxed / calm, not tense
o tidak gelisah not agitated
o nadi 60-100 x / menit, x 60-100 pulse / min,
o TD 120/ 80 mmHg BP 120/80 mmHg

Intervensi : Intervention:
o Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan rasa nyeri dada tersebut. Observation of the characteristics, location, time, and travel is chest pain.
o Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada serangan dan istirahat. Instruct the client to stop activity and rest during an attack.
o Bantu klien melakukan tehnik relaksasi, mis nafas dalam, perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi. Help the client to do relaxation techniques, eg deep breathing, distraction behavior, visualization, or imagination guidance.
o Pertahankan Olsigenasi dengan bikanul contohnya ( 2-4 L/ menit ) Keep Olsigenasi with bikanul example (2-4 L / min)
o Monitor tanda-tanda vital ( Nadi & tekanan darah ) tiap dua jam. Monitor vital signs (pulse and blood pressure) every two hours.
o Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik. Collaboration with the health team in providing analgesic.
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan factor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard Risk reduction in cardiac output associated with changes in power factors, reduction in myocardial characteristics

Tujuan : Objectives:
Curah jantung membaik / stabil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS Cardiac output improved / stable afterwards in hospital nursing during

Kriteria Hasil : Criteria Results:
o Tidak ada edema No edema
o Tidak ada disritmia No dysrhythmias
o Haluaran urin normal Normal urine output
o TTV dalam batas normal TTV within normal limits

Intervensi : Intervention:
o Pertahankan tirah baring selama fase akut Maintain bed rest during the acute phase
o Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan COP, TD Assess and report any sign - a sign of decline in COP, TD
o Monitor haluaran urin Monitor urine output
o Kaji dan pantau TTV tiap jam Assess and monitor every hour TTV
o Kaji dan pantau EKG tiap hari Assess and monitor ECG every day
o Berikan oksigen sesuai kebutuhan Give oxygen as needed
o Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai indikasi Auscultation of respiratory and heart every hour as indicated
o Pertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai advis Keep parenteral fluids and medications appropriate advice
o Berikan makanan sesuai diitnya Provide appropriate food diitnya
o Hindari valsava manuver, mengejan ( gunakan laxan ) Avoid Valsalva maneuver, straining (use laxan)